Dr Fernando Brandão

Cirurgia do manguito rotador: fatores que influenciam o sucesso e a recuperação

Wed, 29 Oct 2025 02:39:01 GMT

O que é a cirurgia do manguito rotador e por que seus resultados variam?

A cirurgia para reparar o manguito rotador — grupo de tendões que estabiliza o ombro — é uma das mais realizadas na ortopedia moderna. Estima-se que, apenas nos Estados Unidos, sejam feitos mais de 250 mil procedimentos por ano.

Apesar de comum, o resultado nem sempre é previsível: alguns pacientes recuperam totalmente a função, enquanto outros sentem dor persistente ou sofrem uma re-rotura do tendão . Afinal, quais fatores influenciam o sucesso da cirurgia do manguito rotador?

O que dizem os estudos científicos sobre o resultado da cirurgia do ombro

Duas pesquisas importantes ajudam a entender melhor o tema. A primeira, publicada por Saccomanno et al. (2016), revisou 64 estudos e analisou diversos fatores prognósticos que afetam os resultados da cirurgia.

A segunda, de Gwark et al. (2018), comparou pacientes com mais e menos de 70 anos, buscando saber se a idade influencia a recuperação após o reparo artroscópico do manguito rotador.

Ambas chegaram à mesma conclusão: a idade, isoladamente, não determina o sucesso da cirurgia, mas sim o tamanho da lesão e a qualidade biológica do tendão.

Qual o papel da idade no resultado da cirurgia do manguito rotador?

Durante muito tempo, acreditou-se que pessoas idosas tinham piores resultados devido à menor regeneração dos tecidos e à presença de doenças crônicas, como osteoporose e diabetes.

O estudo coreano de Gwark e colaboradores testou essa hipótese comparando dois grupos: 53 pacientes com 70 anos ou mais e 159 com menos de 70, todos com lesões completas e submetidos à mesma técnica cirúrgica artroscópica. Os grupos foram pareados por sexo e tamanho da lesão, eliminando fatores de confusão.

O resultado foi claro: as taxas de cicatrização, força e amplitude de movimento foram semelhantes entre jovens e idosos .

Conclusão: A idade não é uma barreira para bons resultados — o que realmente importa é o tamanho e o tipo da lesão.

Tamanho da lesão: o principal fator que influencia o resultado

Na revisão de Saccomanno et al., o fator mais fortemente associado ao insucesso cirúrgico foi o tamanho da ruptura. Lesões grandes ou múltiplas tendem a apresentar maior risco de re-rotura após o reparo.

A qualidade do tendão também é determinante: tecidos com infiltração gordurosa, retração e degeneração têm menor potencial de cicatrização. Além disso, procedimentos adicionais — como cirurgia do bíceps ou da articulação acromioclavicular — podem aumentar a chance de falha.

Em resumo: lesões pequenas e tecidos saudáveis favorecem o sucesso do tratamento.

Fatores humanos e psicológicos também afetam a recuperação

Nem só a anatomia importa. Saccomanno et al. destacaram que expectativas realistas, adesão à fisioterapia e engajamento na reabilitação influenciam diretamente a percepção de melhora.

Pacientes que compreendem o processo e seguem as recomendações médicas têm mais chances de se recuperar bem. Por outro lado, tabagismo, diabetes mal controlado e sedentarismo estão associados a piores resultados funcionais.

Além disso, o estudo observou que pacientes com ações trabalhistas ou indenizações tendem a relatar mais dor e menor satisfação — possivelmente por fatores emocionais e sociais ligados à recuperação.

Técnicas cirúrgicas e reabilitação: o que a evidência mostra

A reparação artroscópica — feita por pequenas incisões com o auxílio de uma câmera — tornou-se o padrão de tratamento. No entanto, não há consenso sobre qual técnica (simples, dupla ou em ponte) oferece melhores resultados a longo prazo.

Mais importante que a técnica é adequar o reparo ao tipo de lesão e ao perfil do paciente.

E, após a cirurgia, a reabilitação é fundamental: o fortalecimento gradual, a paciência e a fisioterapia orientada fazem toda a diferença para preservar o resultado obtido no centro cirúrgico.

Conclusão: o que realmente determina o sucesso da cirurgia do manguito rotador

A literatura médica é clara:

Idade isolada não prejudica o resultado.
Lesões grandes e degeneradas aumentam o risco de rerrotura.
Fatores de saúde e estilo de vida, como diabetes e tabagismo, influenciam na cicatrização.
Expectativas realistas e boa reabilitação melhoram a percepção de sucesso.

Em vez de perguntar “a cirurgia vai funcionar para a minha idade?”, a pergunta mais adequada seria: “meu tendão e meu corpo estão prontos para cicatrizar bem?”

Dicas práticas para melhorar a recuperação após a cirurgia do manguito rotador

Converse com seu ortopedista sobre o tamanho e o tipo da sua lesão.
Otimize sua saúde antes da cirurgia : controle glicemia, pare de fumar e mantenha uma dieta equilibrada.
Respeite o tempo de imobilização e fisioterapia. O retorno precoce pode comprometer o reparo.
Evite comparações com outros pacientes: cada ombro tem um histórico diferente.
Mantenha o acompanhamento médico e fisioterapêutico . Pequenos ajustes no tratamento fazem diferença.

Fontes:

Saccomanno M.F. et al. (2016), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc

Gwark J.Y. et al. (2018), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery

Luxação do ombro - Por que acontece e como tratar

Wed, 11 Jun 2025 22:26:42 GMT

O ombro é a articulação que mais sofre luxações (deslocamentos) do corpo humano

A instabilidade do ombro ocorre devido a sua grande mobilidade articular. Os ligamentos e a cápsula articular do ombro apresentam maior elasticidade que outras articulações , permitindo grande amplitude de movimento, porém com menor restrição ligamentar, o que deixa o ombro mais vulnerável aos deslocamentos .

Além disso, a parte óssea do ombro oferece menor suporte do que outras articulações. O ombro é formado pela escápula, o úmero e a clavícula. O apoio da cabeça do úmero ocorre em uma parte específica da escápula chamada glenoide. A cavidade glenoidal possui um tamanho pequeno em comparação à cabeça umeral, contribuindo para a instabilidade.

As luxações do ombro são classificadas em traumáticas ou atraumáticas

As luxações traumáticas são as mais frequentes, geralmente ocorridas em traumas esportivos ou em quedas comuns . O apoio do membro superior no solo com torção do ombro costuma causar o deslocamento da cabeça do úmero. Também é comum ocorrer a luxação em movimento de torção durante contato ou movimento brusco.

As luxações atraumáticas ocorrem devido à frouxidão ligamentar do ombro , presente em algumas pessoas de forma constitucional (genética). Nestes casos, a luxação ocorre em movimentos comuns, sem a existência de um trauma. Algumas posições deixam o ombro mais suscetível, como o movimento de abdução lateral (elevação do braço lateralmente) com extensão. A rotação externa do braço atrás da cabeça também é uma posição de maior instabilidade.

O ombro pode se deslocar e voltar espontaneamente, ou pode ser necessário a realização de manobras para a redução articular

A instabilidade do ombro pode ocorrer de diferentes formas. A perda completa do contato entre o úmero e a glenoide é chamada de “luxação glenoumeral” (a cabeça do úmero desloca completamente da glenoide), que é a forma mais típica de instabilidade. Geralmente causa dor intensa e deformidade evidente do ombro. Quando ocorre pela primeira vez, costuma necessitar auxílio para que o úmero seja encaixado novamente na glenoide (manobra de “redução articular” ).

Em outros casos, pode ocorrer perda parcial do contato entre o úmero e a glenoide, com retorno espontâneo da posição articular, evento chamado “subluxação” . Geralmente o paciente relata que notou que o ombro “quase deslocou”. Pode ser acompanhado de dor ou incômodo sem limitação funcional. Pessoas com instabilidade recorrente podem apresentar luxação completa do ombro e não sentir muita dor, conseguindo fazer a redução de forma voluntária , sem ajuda de outras pessoas.

Alguns fatores aumentam o risco de recidiva e a luxação pode se tornar frequente

Os principais fatores associados ao maior risco de recidiva são:

Idade na primeira luxação: quanto menor a idade no primeiro episódio, maior é o risco de que a instabilidade se torne recorrente . Isso ocorre devido ao tipo de atividade, com mais intensidade, como também pela maior elasticidade ligamentar nos mais jovens;

Tipo de participação esportiva: praticantes de esportes de contato ou com maior esforço dos ombros têm maior risco de desenvolver luxação recidivante ao longo do tempo; esse fator pode ser considerado na indicação do tratamento;

Tipo de lesão estrutural do ombro: na luxação do ombro é comum ocorrer ruptura de algumas estruturas , incluindo o lábio da glenoide (“labrum"), ligamento glenoumeral e lesão óssea da glenoide e da cabeça umeral

As lesões mais comuns são a ruptura do lábio da glenoide (lesão de Bankart) e a impacção óssea da cabeça do úmero (lesão de Hill-Sachs)

Lesão de Bankart: essa é a “lesão essencial” da instabilidade do ombro, que consiste na avulsão (“arrancamento”) do lábio (cartilagem de estabilização) da borda óssea da glenoide. Esse arrancamento causa perda de tensão dos ligamentos , deixando a articulação “mais solta” (com maior frouxidão) e mais suscetível a novas luxações.

Lesão de Hill-Sachs: essa lesão ocorre na maioria das luxações traumáticas e consiste no afundamento de uma parte da cabeça do úmero. Nos laudos de imagem geralmente é descrita como fratura-impacção de Hill-Sachs . Em termos práticos não se comporta como uma fratura convencional, mas pode aumentar o risco de instabilidade , dependendo do tamanho do afundamento ósseo.

Frouxidão ligamentar e redundância capsular: nas pessoas com instabilidade atraumática, multidirecional, com hiperfrouxidão ligamentar, a luxação pode ocorrer sem nenhuma lesão estrutural. Nesses casos, os exames de imagem mostram a cápsula articular com maior volume do que o habitual e maior elasticidade ligamentar.

A opção pelo tratamento conservador ou cirúrgico depende de diversos fatores e não somente da existência da lesão de Bankart ou Hill-Sachs

Os principais fatores considerados na indicação do tratamento são:

Idade e tipo de atividade: geralmente pacientes mais jovens com idade abaixo dos 30 anos têm maior risco de recidiva , pesando a favor da indicação cirúrgica; conforme a idade avança, o risco de recidiva diminui e o tratamento não-cirúrgico pode ser uma boa opção (mesmo existindo lesão labral ou Hill-Sachs, dependendo do caso)

Extensão das lesões: a avaliação das lesões ligamentares e ósseas, principalmente por ressonância magnética, é importante para a indicação cirúrgica; rupturas extensas do lábio da glenoide ou lesões ósseas acometendo a borda da glenoide (lesão de Bankart ósseo) são fatores considerados para a indicação do tratamento cirúrgico

Episódios recorrentes de instabilidade: o principal fator para a indicação cirúrgica é a existência de instabilidade de forma recorrente ao longo do tempo (luxação completa, subluxação ou sensação de instabilidade); se o paciente já apresentou alguns episódios de instabilidade e apresenta lesão labral ou lesão óssea (diagnosticados na ressonância magnética), a chance de sucesso do tratamento conservador é baixa , e o tratamento cirúrgico se torna a melhor opção

Frouxidão ligamentar: os pacientes com instabilidade atraumática, com frouxidão ligamentar, costumam não apresentar lesões significativas nos ligamentos e estruturas ósseas; nesse tipo de instabilidade o tratamento não-cirúrgico é primeira opção e deve ser mantido por vários meses para ser efetivo

O tratamento cirúrgico pode ser realizado por video-artroscopia ou via aberta, de acordo com o tipo de lesão e história clínica

Atualmente, o principal fator que determina a escolha da técnica cirúrgica é a presença de lesões ósseas na glenoide e/ou no úmero. Diversos estudos demonstraram que as lesões ósseas aumentam significativamente o risco de recidiva após o tratamento cirúrgico.

A técnica mais utilizada nos últimos anos tem sido o reparo do lábio da glenoide, realizado por video-artroscopia . Apesar desta técnica ser efetiva na maior parte dos casos, foi demonstrado que a taxa de recidiva (apresentar nova luxação após a cirurgia) pode ser de até 30%, dependendo do tamanho da lesão óssea e de outras características do paciente.

Uma boa alternativa no caso das lesões ósseas ou na falha de uma cirurgia prévia é a cirurgia de Latarjet, geralmente realizada por via aberta. Nessa técnica é utilizado um enxerto ósseo retirado do próprio ombro para corrigir o defeito ósseo da glenoide . A taxa de recidiva desta cirurgia é menor que o reparo labral isolado, porém consiste em um procedimento mais invasivo.

As cirurgias para instabilidade do ombro costumam permitir boa recuperação, com retorno precoce às atividades funcionais

Ambas as técnicas de correção da instabilidade do ombro (reparo labral por vídeo-artroscopia ou Latarjet por via aberta) permitem retorno relativamente rápido às atividades de vida diária . Normalmente, atividades leves, como utilizar o braço para cuidados pessoais e trabalhar em computador, são realizadas a partir da primeira ou segunda semana após a cirurgia.

Deve ser utilizada tipoia para imobilização do ombro por aproximadamente 4 semanas , podendo ser retirada gradualmente em situações de baixo risco. O principal objetivo da imobilização é a proteção contra movimentos bruscos e traumas. Geralmente movimentos leves são permitidos, sem riscos à cicatrização tecidual.

A reabilitação com fisioterapia costuma ser iniciada 1 a 2 semanas após a cirurgia, inicialmente com movimentação passiva do ombro, progredindo com movimentos ativo-assistidos e ativo-livres, de acordo com a evolução individual.

O prazo para retorno às atividades esportivas é bastante variável, dependendo do tipo de lesão, técnica realizada e evolução individual do paciente. Exercícios de fortalecimento sem impacto geralmente são permitidos a partir de 6 semanas após a cirurgia, enquanto o prazo para atividades de impacto deve ser avaliado caso a caso, de acordo com a evolução.

Referências:

Streubel PN, Krych AJ, Simone JP, Dahm DL, Sperling JW, Steinmann SP, et al. Anterior glenohumeral instability: a pathology-based surgical treatment strategy. J Am Acad Orthop Surg. 2014 May;22(5):283–94.

Cadet ER. Evaluation of glenohumeral instability. Orthop Clin North Am. 2010 Jul;41(3):287–95.

Braman J, Neviaser A, Parsons B. What’s new in shoulder and elbow surgery. J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct 15;96(20):1753–8.

Di Giacomo G, Itoi E, Burkhart SS. Evolving concept of bipolar bone loss and the Hill-Sachs lesion: from “engaging/non-engaging” lesion to “on-track/off-track” lesion. Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):90–8.

Dor aguda no ombro: conheça as causas mais comuns

consultorio.drfernandobrandao@gmail.com (Fernando Brandão) — Thu, 30 Jan 2025 03:36:27 GMT

A dor intensa no ombro com início espontâneo geralmente é causada por alterações inflamatórias agudas

Veja abaixo as causas mais comuns:

Tendinite calcária

A tendinite calcária (tendinopatia cálcica ou calcificada) é a principal suspeita diagnóstica quando existe uma dor repentina e aguda no ombro, com início espontâneo, sem que tenha existido alguma causa identificada.

A tendinite calcária é um tipo de alteração dos tendões do manguito rotador, em que ocorre a formação de um depósito de calcificação no interior de um ou mais tendões (1) . Geralmente, a calcificação se desenvolve ao longo de meses ou anos, muitas vezes sem causar sintomas, ou podendo causar dor leve, sem limitações (fase formativa) .

Eventualmente a calcificação pode desencadear uma crise aguda e intensa de dor chamada crise de reabsorção , na qual o conteúdo pastoso no interior do depósito é extravasado e entra em contato com a bursa subacromial, causando uma inflamação intensa no local (bursite).

A inflamação (bursite) geralmente é identificada em exame de ultrassom ou ressonância magnética. Radiografias do ombro também são importantes para avaliar a presença das calcificações.

A dor costuma ser intensa e dificultar a movimentação ativa ou passiva do ombro. Pode ocorrer dor à mínima movimentação do ombro . Muitas vezes é necessário uso de analgésicos potentes por via oral ou endovenosa aplicada em pronto-socorro.

Na existência deste tipo de dor, é importante que o paciente procure atendimento médico logo que possível para investigação e diagnóstico correto. Quando a tendinite calcária é confirmada, o tratamento inicial é baseado em analgésicos e anti-inflamatórios , incluindo corticosteróides, caso não existam contra-indicações. Em casos específicos, pode ser realizada infiltração local no ombro com corticóide para diminuição do processo inflamatório.

A evolução da crise de reabsorção da tendinite calcária costuma ser boa na maioria dos casos, com melhora completa da dor em 1 a 2 semanas . É comum ocorrer reabsorção completa ou quase completa dos depósitos de calcificação e melhora completa dos sintomas. Neste período é importante a avaliação com ortopedista para condução adequada do tratamento.

Síndrome do manguito rotador

Outra causa comum de dor aguda no ombro são as inflamações ou lesões dos tendões do manguito rotador . A inflamação pode ocorrer de forma aguda nas seguintes situações:

Realização de movimentos repetitivos, principalmente com elevação do ombro
Esforços físicos além do habitual
Movimentos bruscos em situações imprevistas
Traumas do ombro

Muitas vezes a dor não aparece logo após o esforço físico ou movimento brusco, podendo ocorrer no dia seguinte ou alguns dias após o evento desencadeante . É comum que o paciente não se lembre o que pode ter levado ao quadro inflamatório.

Um sintoma comum é a dor ao deitar, levando a prejuízo da qualidade do sono . O uso de anti-inflamatório, como cetoprofeno ou diclofenaco, por poucos dias costuma aliviar este sintoma, até que uma investigação mais completa seja realizada.

A reação inflamatória no tendão (tendinite) geralmente é acompanhada de inflamação da bursa (membrana que reveste o tendão), levando ao quadro de bursite, e pode ocorrer alteração estrutural do tendão com fissuras (tendinopatia) ou rupturas.

O diagnóstico é realizado na avaliação médica com exame físico detalhado e exames de imagem, como ultrassom ou ressonância magnética.

Em grande parte dos casos as alterações do manguito rotador são transitórias e reversíveis. Quadros inflamatórios, sem rupturas, costumam melhorar em algumas semanas (até 6 semanas). Rupturas parciais ou totais podem causar dor por tempo mais prolongado. O tratamento consiste principalmente no uso de anti-inflamatórios na fase aguda, diminuição de esforços e reabilitação com fisioterapia . Quando não existe melhora no período de 1 a 3 meses, o tratamento cirúrgico pode ser indicado.

Referências:

Umamahesvaran B, Sambandam SN, Mounasamy V, Gokulakrishnan PP, Ashraf M. Calcifying Tendinitis of Shoulder: A Concise Review . J Orthop. 2018 Sep;15(3):776–82.

Mall NA, Tanaka MJ, Choi LS, Paletta GA Jr. Factors affecting rotator cuff healing . J Bone Joint Surg Am. 2014 May 7;96(9):778–88.

Dor no ombro ao fazer musculação: conheça as 3 causas mais comuns

Mon, 13 Jan 2025 17:27:45 GMT

A dor no ombro durante a musculação é um sintoma comum - alguns sinais devem ser observados para o diagnóstico correto

A dor no ombro durante ou após a realização de exercícios com carga pode ocorrer por alterações inflamatórias leves ou representar o início de lesões estruturais importantes. Veja abaixo os 3 diagnósticos mais comuns:

1. Sobrecarga da articulação acromioclavicular

A dor que aparece no início do exercício e depois diminui pode ser causada por sobrecarga acromioclavicular. Essa alteração é bastante comum nas atividades de força, principalmente nos exercícios de empurrar, como supino reto e inclinado , no exercício de desenvolvimento e na elevação lateral com halteres.

A sobrecarga acromioclavicular não costuma limitar a movimentação, mas a dor pode se tornar progressiva , prejudicando a realização dos exercícios e atividades de vida diária. Inicialmente a dor é causada por sobrecarga óssea da extremidade lateral da clavícula e da cápsula articular. O aumento progressivo da carga ou erros na execução do exercício costumam ser os principais responsáveis pelo aparecimento da lesão.

O diagnóstico é realizado no exame físico ortopédico, a principal característica é dor na face superior e anterior do ombro. Em alguns casos a dor é palpável sobre a articulação (saliência óssea na parte superior do ombro).

O exame de ressonância magnética confirma o diagnóstico . Um achado característico é o edema ósseo na extremidade lateral da clavícula. Em casos avançados pode existir fissura óssea na clavícula ou degeneração da cartilagem acromioclavicular (osteoartrose), com diminuição do espaço articular e formação de cistos ósseos.

O tratamento envolve múltiplas medidas, como: uso de anti-inflamatórios na fase aguda (via oral ou injetável); readaptação do treino com restrição de alguns exercícios e diminuição de carga por algumas semanas; avaliação e correção funcional dos exercícios e fisioterapia motora. Em casos específicos a infiltração articular é indicada.

2. Tendinopatia ou lesão do manguito rotador

Alterações dos tendões do manguito rotador podem ser a causa da dor relacionada à musculação e exercícios com carga. A dor que piora progressivamente ao longo dos exercícios pode ser causada por inflamação tendínea, geralmente acompanhada de inflamação da "bursa sinovial" (bursite).

O manguito rotador é um grupo de 4 tendões responsáveis pela elevação e rotação do ombro. Os tendões podem sofrer lesões agudas , quando existe um aumento muito rápido dos esforços, ou movimentos bruscos e torções; ou podem ter alterações crônicas (de longa duração), que se desenvolvem aos poucos, causando alterações na estrutura do tendão, como fissuras, alterações na espessura do tendão (afilamento ou espessamento), denominadas tendinopatia ou tendinose , e rupturas (perda parcial ou completa da conexão entre o tendão e osso).

Durante a musculação, alguns exercícios exigem mais esforço do manguito rotador, como a elevação lateral com halteres, o supino inclinado e exercícios de crucifixo . O movimento de abdução realizado na elevação lateral envolve mecanismo de alavanca do ombro, exigindo mais força do manguito rotador. No exercício de crucifixo, o ombro é mantido em posição de abdução, extensão e rotação externa, ficando mais suscetível a lesões dos tendões e ligamentos.

Alguns sinais podem servir como alerta para alterações do manguito rotador, como dor na face lateral do ombro e do braço ao realizar movimentos de abdução ou elevação e perda de força ao realizar movimentos específicos , principalmente elevação.

3. Lesão labral do ombro

O "labrum" (ou lábio da glenoide) é uma cartilagem de estabilização do ombro com a função de aumentar a área de absorção de carga do ombro . Os principais ligamentos que estabilizam o ombro estão conectados ao labrum.

A lesão labral pode ocorrer em traumatismos do ombro, principalmente em movimentos de rotação externa e abdução. Pacientes que deslocam o ombro, na maioria das vezes, apresentam lesão do labrum; mas a lesão também é frequente em pessoas que nunca deslocaram o ombro, com histórico de traumas ou prática de atividades físicas intensas.

O sintoma da lesão labral é pouco específico. Pode ocorrer dor na face posterior do ombro ou dor mal localizada (dor profunda, não palpável) desencadeada por movimentos específicos. Também é comum a existência de estalidos ou ressaltos no ombro. Exercícios com apoio no solo ou com maior compressão articular, como o supino reto ou desenvolvimento, podem desencadear a dor.

A lesão labral pode ser estável, quando acomete um área pequena do lábio, sem destacamento importante. Nesse caso o tratamento não cirúrgico é escolhido, envolvendo diminuição da carga, adaptação dos exercícios e fisioterapia. Nos casos com maior destacamento, com sintomas recorrentes, sem melhora com o tratamento conservador, o tratamento cirúrgico é indicado. A técnica mais utilizada é o reparo com âncoras de fixação por via artroscópica .

Fratura da cabeça do rádio

Mon, 13 Jan 2025 02:38:00 GMT

A cabeça do rádio é a extremidade superior do rádio, um dos dois ossos longos que formam o antebraço (rádio e ulna)

A cabeça do rádio tem grande importância na movimentação do antebraço e cotovelo, especialmente no movimento de rotação do antebraço, conhecido como prono-supinação. Neste movimento, o rádio gira em torno da ulna, definindo a posição de rotação da mão. Na pronação, a palma da mão está voltada para baixo, enquanto na supinação, está direcionada para cima.

Além disso, a cabeça do rádio tem papel importante na estabilidade do cotovelo e no movimento de flexão e extensão. A perda de suporte do rádio pode causar instabilidade articular e limitar a mobilidade normal do cotovelo.

A fratura da cabeça do rádio é a fratura mais frequente do cotovelo no adulto

O mecanismo de trauma mais comum é a queda com a mão espalmada e o cotovelo estendido. Geralmente, ocorre por quedas da própria altura, traumas esportivos e acidentes de bicicleta. Alguns acidentes de maior energia, como acidentes de moto, costumam causar fraturas mais graves da cabeça do rádio associadas a outras lesões, como a luxação do cotovelo (deslocamento da articulação) e lesão ligamentar.

A fratura da cabeça do rádio associada à luxação do cotovelo e à fratura do processo coronóide da ulna é denominada "tríade terrível", pois causa grande instabilidade do cotovelo, necessitando tratamento cirúrgico na maioria dos casos.

A fratura da cabeça do rádio pode não ser diagnosticada em radiografias comuns

Quando uma fratura não é visualizada na radiografia e só é diagnosticada na ressonância magnética, é chamada de "fratura oculta". Isso ocorre com certa frequência nas fraturas da cabeça do rádio e em outras fraturas, quando não existe desalinhamento entre os fragmentos ósseos.

Pacientes com "fratura oculta" da cabeça do rádio apresentam sintomas como dor à palpação local, dor à rotação do antebraço e dor à flexão e extensão do cotovelo, porém não apresentam alteração na radiografia.

A ressonância magnética é o exame de escolha para detectar a fratura oculta, permitindo a visualização de edema ósseo e pequenos traços de fratura que não são detectados no Rx.

A maioria das fraturas da cabeça do rádio é diagnosticada pela avaliação clínica e exames de imagm

O diagnóstico clínico costuma ser bastante sugestivo, existindo dor sobre o local de fratura, edema, e principalmente dor ao realizar a rotação do antebraço. Quando a fratura apresenta desalinhamento entre os fragmentos, a radiografia é suficiente para confirmar o diagnóstico.

A tomografia computadorizada é necessária em alguns casos para a avaliação da posição dos fragmentos. Nos casos com suspeita de "fratura oculta" a ressonância magnética é indicada, além de permitir a avaliação de lesão ligamentar ou da cartilagem articular.

A maioria das fraturas da cabeça do rádio pode ser tratada de forma não cirúrgica.

Estudos mostraram que o uso de imobilização por tempo prolongado causa rigidez do cotovelo e não melhora a função em médio e longo prazo. Por isso, a tendência atual é o uso cada vez menor de imobilizações para este tipo de fratura.

Nas fraturas sem desvio ou com pouco desvio, pode ser utilizado apenas tipóia para imobilização e iniciado movimentação precoce, de acordo com a melhora da dor.

Quando existe dor importante, pode ser colocada tala de gesso por 1 a 2 semanas até que o paciente sinta-se confortável para iniciar a mobilização do cotovelo.

A cirurgia é indicada principalmente quando a fratura apresenta desalinhamento significativo entre os fragmentos

As principais indicações para o tratamento cirúrgico são as seguintes:

Existem diferentes técnicas cirúrgicas para tratar a fratura da cabeça do rádio. Para fraturas com um ou dois fragmentos reconstrutíveis, utiliza-se a fixação com parafusos isolados, sem a utilização de placas. Nas fraturas com maior fragmentação, são utilizadas placas e parafusos para fixação da cabeça e do colo do rádio.

Nas fraturas com maior fragmentação, é comum a necessidade da cirurgia de artroplastia da cabeça do rádio, que consiste na substituição dos fragmentos ósseos por uma prótese metálica, para restituição da estabilidade e mobilidade do cotovelo. Os resultados após a artroplastia do cotovelo costumam ser bons, com recuperação adequada da mobilidade do cotovelo.

Tratamento da lesão do manguito rotador: o que saber

Thu, 24 Oct 2024 00:27:00 GMT

O tratamento da lesão do manguito rotador depende de diversos fatores, como o tipo da lesão, tempo de evolução e idade do paciente

É comum existirem dúvidas sobre a indicação do tratamento do manguito rotador . Para a escolha correta algumas características devem ser avaliadas:

Espessura da lesão (parcial ou completa): lesões parciais são aquelas em que o tendão está mais fino ou degenerado, semelhante a uma corda desfiada; já a lesão completa apresenta descontinuidade total entre o tendão e o osso. Rupturas completas costumam alterar mais o funcionamento do ombro e necessitam tratamento cirúrgico mais frequentemente.

Tamanho da lesão (pequena, moderada ou grande): o tamanho (extensão) da lesão é medida em centímetros, do ponto onde o tendão deveria estar inserido no úmero até o local onde está retraído. A seguinte padronização é utilizada para classificar a lesão de acordo com a extensão:

Pequena : até 1,0 cm
Média: 1,0 a 3,0 cm
Grande: maior que 3,0 cm

Lesões pequenas e médias costumam ser mais reparáveis e têm maior potencial de cicatrização quando operadas. Lesões grandes geralmente são mais antigas (exceto nas lesões traumáticas agudas), com maior degeneração e atrofia muscular. Os resultados cirúrgicos nas lesões grandes costumam ser piores.

Número de tendões acometidos: o manguito rotador é composto por quatro tendões, que podem estar rompidos isoladamente ou em conjunto. A lesão mais comum é a ruptura isolada do supraespinhal; depois vem a lesão combinada do supraespinhal e do infraespinhal, seguida da lesão combinada desses 2 tendões com o subescapular. O tendão menos acometido é o redondo menor. Lesões que envolvem mais tendões causam maior alteração biomecânica no ombro e têm maior necessidade de intervenção cirúrgica.

Ruptura degenerativa ou traumática: a lesão degenerativa ocorre gradualmente ao longo de meses ou anos; muitas vezes começa com um quadro inflamatório, evoluindo com desgaste (tendinopatia), lesão parcial, e depois lesão completa, com descolamento do tendão do osso. Pode permanecer com extensão pequena por muito tempo e pode ser acompanhada sem cirurgia, caso os sintomas estejam controlados. Já a lesão traumática geralmente tem dimensões maiores e frequentemente envolve mais de um tendão, necessitando tratamento cirúrgico na maioria dos casos.

Nem toda ruptura do manguito rotador vai piorar ao longo do tempo

Diversos estudos científicos avaliaram a evolução natural das lesões do manguito. Lesões parciais podem ficar estáveis ou cicatrizarem e não se tornarem rupturas completas.

Lesões completas do supraespinhal menores que 1,5 ou 2,0 cm também podem ficar estáveis, mantendo o ombro funcional, sem dor, mesmo existindo a lesão. Se os outros tendões (infraespinhal e subescapular) permanecem íntegros, é possível existir uma boa função do ombro mesmo com a ruptura do supraespinhal.

Lesões maiores que 2,0 cm, com maior afastamento entre o tendão e o osso, ou com envolvimento de mais tendões, têm maior risco de piorar e aumentar de tamanho.

Rupturas completas não operadas devem ser monitoradas clinicamente, avaliando a presença de dor e perda de força. A piora da dor geralmente ocorre por inflamação e progressão da lesão.

O tratamento conservador pode ser efetivo em muitos casos

Muitos pacientes apresentam boa compensação e adaptação muscular ao longo da evolução da lesão do manguito rotador, desenvolvendo função normal do ombro e melhora da dor.

A evolução não depende unicamente da característica da lesão. Mesmo na presença de lesões extensas pode existir boa compensação. Por outro lado, pacientes com lesões menores e rupturas parciais podem apresentar dor intensa, quando existe um quadro inflamatório mais agudo.

Inicialmente é importante diminuir a reação inflamatória e controlar a bursite, o que costuma levar 2 a 3 semanas. Na sequência, inicia-se a fase de ativação muscular de forma gradual, ao longo de semanas a meses. A reabilitação com fisioterapia é importante nesta fase.

O principal critério para acompanhar o tratamento deve ser a melhora da dor e função do ombro.

O reparo cirúrgico do manguito rotador é indicado quando não existe melhora com o tratamento conservador

Pacientes com lesões parciais ou completas que apresentam dor recorrente, com prejuízo da qualidade de vida, sem melhora com o tratamento conservador (fisioterapia e medicações), devem ser considerados para o tratamento cirúrgico.

Estudos científicos demonstram bons resultados em 80 a 90% dos casos, nas lesões reparáveis, com melhora da dor e mobilidade do ombro. Lesões pequenas e médias em pacientes com boa condição física são fatores favoráveis para a cirurgia.

Os riscos da cirurgia do manguito rotador costumam ser baixos

A cirugia é um procedimento de porte médio realizado com anestesia geral, com baixas taxas de complicações anestésicas. Atualmente a via artroscópica é a mais utilizada, permitindo acesso menos invasivo à articulação.

A técnica de fixação mais usada é a reinserção dos tendões no úmero com a utilização de âncoras e fios de alta resistência. Ao longo de 2 ou 3 meses ocorre um processo de cicatrização entre o tendão e o osso. Conforme ocorre o processo de cicatrização, o paciente apresenta melhora da dor, mobilidade e força do ombro.

Uma possível complicação é a falha de cicatrização do tendão ou nova ruptura após a cirugia, o que pode ocorrer em torno de 10% dos casos. Pacientes com idade mais avançada, com lesões maiores ou maior degeneração, têm maior risco de falha de cicatrização. A presença de outras doenças também aumenta este risco.

É importante seguir alguns cuidados para que o resultado da cirurgia não seja prejudicado

Após a cirurgia é recomendado o uso de tipóia por 4 a 6 semanas. A fisioterapia com movimentação passiva é iniciada 3 semanas após a cirurgia. Geralmente o paciente consegue realizar atividades funcionais leves nesta fase, aumentando progressivamente. Tarefas que não exijam esforço ou elevação do ombro podem ser realizadas em poucas semanas, a depender das características da lesão e reparo realizado.

Não se deve realizar movimentos bruscos, apoio do peso corporal sobre o ombro operado, ou utilizar o braço para ajudar a se levantar de cadeiras ou poltronas. Movimento de elevação ativa do ombro não deve ser realizado antes de 4 a 6 semanas da cirurgia.

O tempo de duração da fisioterapia é variável, de 3 meses até 1 ano em alguns casos, dependendo da resposta individual e cicatrização do tendão.

Ombro congelado (Capsulite adesiva): diagnóstico e tratamento

Thu, 17 Oct 2024 02:16:00 GMT

O ombro congelado, ou capsulite adesiva, é um processo inflamatório da cápsula do ombro

A cápsula é um tecido elástico que reveste a articulação e produz o líquido sinovial, que lubrifica a articulação. Na capsulite adesiva, ocorre uma inflamação desta estrutura, causando dor e perda de movimento. Ocorrem também aderências entre a cápsula e as estruturas próximas, o que leva à rigidez, ou perda de movimento.

O sintoma inicial da capsulite adesiva é dor no ombro, que progride com perda de mobilidade

No início, o quadro se confunde com bursite ou tendinite, mas na capsulite a dor aparece principalmente nos movimentos de rotação, como colocar um casaco ou blusa, e outros movimentos que necessitam rotação para trás do corpo. É comum a dor ser pior de manhã e melhorar parcialmente ao longo do dia. A dor também aparece à noite ao deitar, e existe dificuldade para encontrar posição para dormir.

A perda da amplitude de movimento pode ser leve e pouco perceptível no início e piorar ao longo de semanas ou meses, causando grande limitação funcional

A perda de amplitude caracteriza a capsulite como ombro congelado, devido à rigidez articular. Esse sintoma é percebido em atividades do dia-a-dia, como para realização de higiene pessoal, dificuldade nas mulheres para colocar sutiã, ou dificuldade para pegar objetos em uma prateleira. Na comparação, o paciente nota que o ombro dolorido tem menos mobilidade que o outro lado, como na elevação do braço acima da cabeça.

A causa da capsulite adesiva não é totalmente conhecida, podendo ocorrer após estados inflamatórios sistêmicos e alterações hormonais ou metabólicas

Em grande parte dos casos não é identificado um fator causal específico, e a alteração é caracterizada como primária, ou idiopática (sem causa identificada). Ocorre com maior frequência em mulheres na faixa dos 40 aos 60 anos. A etnia oriental é considerado um fator de risco.

Em alguns casos, a condição aparece após alguma doença, como o diabetes mellitus, doenças cardíacas e neurológicas, alterações da tireóide, ou após cirurgias torácicas, cirurgias plásticas, uso de alguns medicamentos e traumatismos do ombro.

O diagnóstico da capsulite adesiva é realizado principalmente pela história clínica e exame físico

A dor sem causa aparente que progride com perda de movimento deve levantar a suspeita. A principal característica é a perda progressiva da amplitude de movimento do ombro. O ortopedista deve suspeitar de capsulite com base nas características da dor e pela perda de movimento em algumas direções, mesmo que seja discreta.

Radiografias são necessárias para descartar outras patologias, como osteoartrose ou alterações da estrutura óssea do ombro, e a ressonância magnética tem sido cada vez mais importante no diagnóstico, sendo possível identificar sinais de inflamação e aumento da espessura da cápsula articular, relacionada à presença de fibrose e aderência às estruturas mais próximas.

Outras patologias podem causar perda de mobilidade do ombro de forma semelhante à capsulite adesiva

Algumas fraturas ou luxações do ombro podem apresentar perda de movimento durante a evolução e características semelhantes ao ombro congelado. Porém, a perda de movimento pode ser pela lesão traumática, como no caso de uma fratura consolidada de forma inadequada. A artrose do ombro (degeneração da cartilagem articular) também é uma causa de rigidez do ombro e pode ser confundida com a capsulite adesiva.

A história natural da capsulite adesiva pode durar de 1 a 2 anos e é dividida em 3 fases:

Inflamatória: existe dor em diferentes movimentos, principalmente rotação do ombro (ex: movimento de vestir um casaco); dor em repouso e ao dormir. Nesta fase a amplitude de movimento ainda está normal ou pouco limitada. Pode ser leve e durar poucos dias, como pode durar vários meses.

Ombro congelado: ocorre diminuição da dor, mas perda progressiva da amplitude de movimento. A dificuldade ocorre mais pela perda de movimento do que pela dor. Pode durar de 6 meses a 1 ano. Quanto maior o grau de rigidez, mais tempo é esperado para a recuperação.

Descongelamento: existe recuperação da amplitude de movimento com níveis de dor cada vez menores. O paciente percebe que passa a realizar movimentos de vida diária que não conseguia nos últimos meses. Na maioria dos casos, existe uma recuperação significativa da movimentação, mas é frequente permanecerem limitações discretas no longo prazo.

O tratamento da capsulite adesiva deve ser individualizado de acordo com a fase da doença

Na fase inflamatória, o uso de anti-inflamatórios, corticóides e a infiltração articular contribuem para a melhora da dor. A fisioterapia também contribui, mas nesta fase deve-se ter cuidado com manipulações excessivas para que não haja piora do quadro inflamatório.

Na fase do ombro congelado, a fisioterapia deve ser focada no alongamento da cápsula para ganho de mobilidade. É possível realizar a manipulação articular com intensidade crescente, contanto que não haja piora da dor.

Sessões curtas e frequentes de alongamento da cápsula diariamente são mais efetivas do que sessões longas e esparsas ao longo dos dias.

A maioria dos pacientes apresenta bons resultados e o tratamento bem conduzido e bem executado costuma encurtar a história natural da doença.

Alguns pacientes necessitam procedimentos para melhora do quadro

A infiltração articular com corticóides e manipulação articular sob anestesia é uma boa opção para os pacientes que não apresentam melhora com fisioterapia. É um procedimento realizado com sedação anestésica, semelhante a procedimentos de endoscopia, permitindo que o paciente tenha alta poucas horas após sua realização.

Em casos com maior rigidez, com longo tempo de evolução e causas secundárias (cirurgias prévias, fraturas, etc) pode ser necessário a realização de cirurgia (video-artroscopia) para liberação das aderências, fibrose e alongamento da cápsula.

Epicondilite lateral ("Tennis elbow"): a principal causa de dor no cotovelo

Mon, 14 Oct 2024 17:44:00 GMT

A epicondilite lateral é uma lesão degenerativa e inflamatória do tendão extensor comum do cotovelo

O tendão extensor comum do cotovelo se origina no epicôndilo lateral do úmero (saliência óssea palpável na face lateral do cotovelo). O tendão extensor comum participa dos movimentos de extensão dos dedos e do punho. A epicondilite é causada pelo uso excessivo destes tendões, causando inflamação e degeneração na junção entre o tendão extensor comum e o epicôndilo lateral.

Anatomia

O tendão extensor comum origina-se no epicôndilo lateral e é formado por 2 tendões: o extensor radial curto do carpo (ERCC), o mais acometido, e o extensor comum dos dedos (ECD) . Geralmente ocorre um processo degenerativo com espessamento do tendão, inflamação das estruturas ao redor (peritendinite), que pode progredir com ruptura parcial ou total do tendão.

A epicondilite lateral é causada principalmente por sobrecarga mecânica dos tendões extensores do antebraço.

Foi descrita principalmente em tenistas e, por isso, foi denominada como "Tennis Elbow" ("Cotovelo do tenista") , mas na prática a maioria das pessoas com epicondilite lateral não joga tênis. O movimento característico do backhand do tênis envolve a extensão do punho com contração prolongada dos tendões extensores.

Pessoas que realizam trabalhos manuais com sustentação do braço e antebraço na mesma posição por tempo prolongado (por exemplo, uso de mouse no computador) ou com movimentos repetitivos estão sujeitas a desenvolver a epicondilite lateral.

O principal sintoma é dor na face lateral do cotovelo

A dor pode aparecer ao tocar a região e em movimentos simples de vida diária, como pegar objetos, sacolas, etc. Quanto maior a inflamação ou degeneração do tendão, mais frequente é a dor. Algumas pessoas passam a ter dor em movimentos simples como abrir a maçaneta de uma porta, ou cumprimentar com aperto de mãos . A dor também pode se estender ou irradiar para o antebraço.

O diagnóstico clínico é realizado por ortopedista utilizando testes de exame físico e pode ser confirmado por exames de imagem

Geralmente, existe dor à palpação sobre o epicôndilo lateral , pode existir inchaço local. É comum existir dor ao esticar completamento o cotovelo e ao realizar alguns movimentos de extensão do punho ou dos dedos contra resistência . Existem alguns testes de exame físico que são bastante sugestivos para o diagnóstico da epicondilite lateral, veja os mais utilizados:

Teste de Mill

No teste de Mill o examinador realiza a palpação do epicôndilo lateral com o polegar e realiza movimento de pronação passiva do antebraço , com flexão do punho e extensão do cotovelo. A presença de dor ao redor do epicôndilo lateral é considerada como teste positivo. A sensibilidade desse teste é intermediária (53%), mas possui alta especificidade (100%).

Teste de Maudsley

No teste de Maudsley o paciente realiza força de extensão do terceiro dedo (dedo médio) enquanto o examinador realiza contra-resistência . O antebraço fica em posição de pronação e o cotovelo flexionado. A extensão do cotovelo costuma sensibilizar o teste em alguns pacientes e causar mais dor. A presença de dor ao redor do epicôndilo lateral e trajeto do tendão extensor comum é indicativo de teste positivo. O teste de Maudsley apresenta alta sensibilidade (88%), o que significa que nos pacientes com epicondilite ele quase sempre será positivo, no entanto sua especificidade é baixa (<10%), significando que mesmo em pacientes sem epicondilite lateral o teste pode estar positivo.

Teste do levantamento da cadeira

Um teste que habitualmente desencadeia dor da epicondilite lateral é realizar o levantamento de uma cadeira com a palma da mão voltada para baixo (antebraço em pronação). A movimentação do cotovelo sem resistência costuma estar normal.

Os exames de ultrassom e ressonância magnética são os mais utilizados no diagnóstico da epicondilite lateral.

O ultrassom é um exame voltado para a avaliação de partes moles (músculos e tendões) e não identifica possíveis alterações ósseas (como alterações no úmero ou lesões de cartilagem). Sua vantagem é a praticidade e baixo custo; para uma avaliação inicial o ultrassom é bom exame no diagnóstico da epicondilite, se realizado por radiologista experiente na área.

A ressonância magnética tem sido cada vez mais utilizada. Sua vantagem é uma avaliação mais completa dos tendões, estruturas ósseas e cartilagem. Na epicondilite lateral, o achado mais comum é a tendinopatia do extensor comum (espessamento do tendão com pequenas fissuras no seu interior). Em lesões mais avançadas podemos identificar rupturas parciais do tendão extensor comum (lesão parcial intrasubstancial), podendo existir destacamento parcial ou total do tendão na sua origem, junto ao epicôndilo lateral (lesão insercional).

O tratamento da epicondilite lateral envolve múltiplas modalidades e depende de alguns fatores:

A maioria dos casos de epicondilite lateral (70 a 80%) apresenta evolução auto-limitada , com melhora espontânea em até 3 meses . Em uma parte dos casos a lesão torna-se crônica, causando limitação prolongada. O tratamento ideal deve ser individualizado de acordo com a fase da lesão e nível de dor e limitação. Abaixo apresentamos as opções de tratamento:

Uma das medidas mais importantes no tratamento da epicondilite lateral é a identificação dos padrões de movimento e postura que desencadearam a lesão.

É comum que o paciente não perceba atitudes posturais e movimentos que sobrecarregam o tendão extensor comum. O uso de computadores e celular está envolvido em muitos casos, da mesma forma que trabalhos e esforços repetitivos. Particularmente, o paciente deve ter atenção à sustentação prolongada do punho e antebraço . A correção funcional é medida essencial para que exista regeneração tendínea.

Medicamentos anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINH), como diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida, entre outros, possuem ação limitada no controle da epicondilite lateral. Devido ao caráter da lesão ser mais degenerativo do que inflamatório, os pacientes relatam pouca melhora com uso de AINH. Nas lesões mais agudas, com mais sinais inflamatórios, como inchaço no cotovelo (edema), limitação de movimento, dificuldade para dormir, o AINH auxilia no controle da dor . Corticoesteróides injetáveis de ação sistêmica (intra-muscular), como a betametasona, ou aplicados diretamente na lesão (infiltração) são utilizados na fase aguda.

A fisioterapia é uma modalidade muito utilizada e efetiva no tratamento da epicondilite.

Seus objetivos incluem diminuição da sensibilização de dor regional com medidas analgésicas locais, soltura miofascial da musculatura do antebraço, ativação muscular para recuperação do trofismo, identificação e correção de padrões de movimento que sobrecarregam o tendão extensor comum.

Órtese de contenção (braçadeira / "brace")

A órtese ou "brace" de contenção" aplicado no antebraço ("counterforce brace"), também chamado de "cinta para epicondlite lateral" tem o princípio de diminuir a força realizada pela musculatura extensora do antebraço e, consequentemente, diminuir a força de tração no tendão. Alguns estudos demonstram melhora do quadro de dor, mas sem eficiência comprovada como medida única. O brace é uma opção complementar de tratamento em pessoas que realizam esforços constantes. Para os praticantes de tênis, o brace de contenção contribui na diminuição da sobrecarga do tendão extensor comum e transição para retorno ao esporte após reabilitação.

Infiltração

Existem algumas opções de infiltração (injeção de medicamentos diretamente ou ao redor da lesão) na epicondilite lateral. A mais comum é a infiltração com corticóides , como metilprednisolona, triancinolona, entre outros. Seu objetivo é diminuir a reação inflamatória do tendão e peritendão . O corticóide não promove regeneração do tendão e não contribui significativamente para a melhora do quadro no longo prazo. Seu papel é principalmente melhorar os sintomas durante algumas semanas, enquanto outras medidas, como reabilitação e fortalecimento, promovem regeneração.

Outras substâncias que têm sido utilizadas para infiltração são o PRP (plama rico em plaquetas) , que consiste em um material retirado do sangue do próprio paciente com fatores de crescimento, e o ácido hialurônico , substância utilizada no tratamento de artrose e lesões de cartilagem. Diferentemente dos corticóides, ambos têm o propósito de promover regeneração do tendão extensor , no entanto sua efetividade na epicondilite lateral ainda está sendo validada cientificamente.

A cirurgia é indicada nos casos em que não existe melhora da dor e disfunção com as medidas de reabilitação.

O procedimento é realizado habitualmente por via aberta através de pequena incisão na parte lateral do cotovelo. Também existe a opção de cirurgia por video-artroscopia, mas é menos utilizada na epicondilite lateral, sem vantagens específicas em comparação à cirurgia aberta.

Na cirurgia a porção degenerada do tendão extensor radial curto do carpo e extensor comum dos dedos (processo chamado de "tendinose com hiperplasia angiofibroblástica") é ressecada e a porção saudável do tendão e do osso (epicôndilo lateral) são cruentadas para se estimular o processo de regeneração. Os resultados do tratamento cirúrgico são considerados muito bons , com melhora da dor na maioria dos casos.

Referências:

Cha YK, Kim S-J, Park NH, Kim JY, Kim JH, Park JY. Magnetic resonance imaging of patients with lateral epicondylitis: Relationship between pain and severity of imaging features in elbow joints. Acta Orthop Traumatol Turc. 2019 Sep;53(5):366–71.

Duncan J, Duncan R, Bansal S, Davenport D, Hacker A. Lateral epicondylitis: the condition and current management strategies. Br J Hosp Med. 2019 Nov 2;80(11):647–51.

Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow. Am J Med. 2013 Apr;126(4):357.e1–6.

Luxação acromioclavicular: entenda tudo sobre a lesão

Wed, 09 Feb 2022 18:07:00 GMT

Anatomia acromioclavicular

A articulação acromioclavicular é formada pela clavícula e o acrômio (parte da escápula). Essa articulação apresenta pouca mobilidade, mas tem papel importante na estabilização da escápula na movimentação do ombro. Os ligamentos conóide e trapezóide são responsáveis pela estabilização vertical da clavícula, enquanto os ligamentos acromioclaviculares mantêm a estabilidade horizontal.

Quando existe ruptura dos ligamentos conóide e trapezóide, a clavícula tem a tendência de se desviar em direção superior, enquanto a escápula é desviada em direção inferior, deixando o paciente com aspecto de ombro caído.

Como ocorre a luxação acromioclavicular?

O mecanismo mais comum é a queda da própria altura sobre o ombro, com impacto direto do ombro contra o solo, semelhante ao mecanismo ocorrido nas fraturas da clavícula. A luxação acromioclavicular é bastante frequente em traumas esportivos de diferentes naturezas, incluindo quedas de bicicleta, skate, esqui, futebol , entre outros.

Como é realizado o diagnóstico da luxação acromioclavicular?

O paciente com luxação acromioclavicular apresenta dor e edema na parte superior do ombro. Os graus de deformidade são variáveis. Nas luxações mais desviadas, existe maior deformidade, podendo ser notada uma saliência evidente na porção superior do ombro. Em lesões parciais dos ligamentos, pode não existir deformidade aparente.

O diagnóstico é confirmado por radiografias simples do ombro, não sendo necessários outros exames habitualmente. A radiografia deve ser realizada de ambos os ombros para comparação dos espaços articulares e avaliação do grau da lesão. As alterações características são aumento do espaço entre o coracóide e a clavícula (aumento do espaço coracoclavicular) e a perda de contato entre a extremidade da clavícula e o acrômio.

Bursite no ombro: medidas de prevenção e tratamento

Sun, 21 Mar 2021 23:32:00 GMT

Causas

A bursite é a causa mais comum de dor no ombro. É causada pela inflamação da bursa, um tecido que reveste os principais tendões do ombro (manguito rotador). Além da inflamação, ocorre aumento da quantidade de líquido no interior da bursa (bolsa), o que também contribui para o aumento da dor. As principais causas de bursite são:

Diagnóstico

A bursite é confirmada na avaliação clínica e por exames de imagem como ultrassom ou ressonância magnética. O tratamento da bursite é realizado por diversas medidas que diminuem o processo inflamatório e o atrito sobre a bursa do ombro.

Medidas de prevenção e tratamento

1. Identificar os padrões de movimento que causam sobrecarga

É comum existir algum padrão de movimento que tenha iniciado a bursite. Muitas vezes não percebemos situações de sobrecarga enquanto estamos realizando o movimento. A musculatura aquecida faz com que a percepção de dor seja menor, mesmo existindo atrito sobre a bursa. A primeira medida para a resolução da bursite é a identificação destes padrões e a modificação de hábitos e posturas que causam a sobrecarga.

2. Anti-inflamatórios: uso na fase aguda, por curto período

Os anti-inflamatórios podem ser utilizados no tratamento inicial da bursite. Medicamentos como diclofenaco, nimesulida, cetoprofeno, entre outros, aliviam os sintomas na fase de crise de dor. No entanto, os remédios não diminuem a inflamação completamente e podem causar a impressão equivocada de que o problema está resolvido. Os anti-inflamatórios devem ser usados por poucos dias e devem ser interrompidos logo que a dor começar a diminuir.

3. Meios analgésicos locais - qual o melhor, gelo ou calor?

A dúvida sobre a aplicação de gelo ou calor sobre o ombro doloroso é comum. A aplicação de bolsa de gelo (crioterapia) é indicada principalmente sobre pontos dolorosos mais localizados, áreas inchadas e quentes, com processo inflamatório evidente. Já o calor é utilizado para dores mais difusas, sem um ponto específico, e contraturas musculares. No caso da bursite, na fase aguda existe um processo inflamatório evidente, e o gelo é mais indicado. Já após alguns dias costuma existir dor difusa sobre a musculatura e o calor pode ser aplicado.

4. Fisioterapia - métodos analgésicos e ativação muscular

A fisioterapia é uma forma bastante eficiente de tratar a bursite. Na fase aguda, as medidas analgésicas locais contribuem para diminuição do processo inflamatório e diminuem contraturas musculares. Conforme existe melhora da dor limitante inicial, é importante ativar cada vez mais a musculatura abaixo do limiar de dor. O ombro com atrofia muscular apresenta mais sobrecarga dos tendões, mais atrito sobre a bursa e acabam demorando mais tempo para responder ao tratamento.

5. Infiltração com corticóide

A infiltração consiste na "injeção" do medicamento anti-inflamatório diretamente no ombro. A ação do corticóide ocorre diretamente sobre a bursa inflamada, causando diminuição da inflamação e reabsorção do líquido acumulado. Dependendo da quantidade de líquido existente, pode ser realizada aspiração para diminuição do volume. A infiltração é realizada nos casos em que o quadro inflamatório é intenso ou na falha das outras medidas de tratamento.

** O diagnóstico correto é o primeiro passo para o sucesso do tratamento da dor no ombro. Cada caso deve ser avaliado individualmente. Se a sua dor persistir mesmo após medidas iniciais, procure seu médico.

Tendinopatias: como ocorrem e como é o processo de regeneração

Sat, 20 Apr 2019 16:36:00 GMT

As inflamações e lesões dos tendões representam o problema ortopédico mais comum

Entender os tipos de alterações que acometem os tendões é essencial para o tratamento correto. Diferentes termos são utilizados por profissionais de saúde para se referirem a alterações dos tendões, muitas vezes usados de forma confusa. Os 3 termos utilizados na prática médica são:

Estrutura celular dos tendões

Tendões são transmissores de força entre a unidade muscular e o componente ósseo, estando sujeitos a alta concentração de stress mecânico. Os tendões são formados por dois compartimentos:

Intrínseco: corpo do tendão

Extrínseco: cobertura sinovial

Tendinose

É o processo degenerativo no qual ocorre desarranjo estrutural na matriz de colágeno excedendo a capacidade do tecido celular de reposição. Causas:

Regeneração tendínea

Ocorre em padrão semelhante à visão clássica de cicatrização de feridas: uma matriz inicial formada por colágeno tipo III fornece integridade mecânica à área de falha, funcionando como “template” para o remodelamento da matriz definitiva de colágeno maduro (tipo I).

Nos tendões, o processo de regeneração depende do componente extrínseco (bainhas) para a migração celular.

Fases da regeneração

As fases de regeneração dos tendões seguem uma sequência semelhante a outras lesões de tecidos, como músculos e ossos. Estas fases aplicam-se para macro e microlesões:

Resolução vs. Cronificação

O desfecho do processo de regeneração de uma tendinose é variável. Num ambiente favorável mecanicamente, ocorre a cicatrização funcional com retorno da função, independentemente de existirem áreas cicatriciais no corpo do tendão.

Quando existe uma solicitação mecânica desfavorável somada a um ambiente biológico alterado (hipovascularização) pode ocorrer um estado crônico de inflamação caracterizado por níveis patológicos aumentados de colágeno tipo III com poucas ligações (“crosslinks”) entre as fibras tendíneas.

Aspectos sobre o tratamento

Referências

Snedeker JG, Foolen J. Tendon injury and repair - A perspective on the basic mechanisms of tendon disease and future clinical therapy. Acta Biomater. 2017 Nov;63:18–36.

Tendinite do bíceps no ombro

Sat, 20 Apr 2019 15:36:00 GMT

O músculo bíceps é composto por dois tendões que se originam no ombro e recebem o nome de cabeça longa e cabeça curta

A cabeça longa do bíceps origina-se no interior da articulação e é causa frequente de dor no ombro, enquanto a cabeça curta origina-se fora da articulação e é pouco suscetível a lesões. As lesões da cabeça longa do bíceps (CLB) são responsáveis por até 20% das dores no ombro e estão frequentemente relacionadas a outras lesões, principalmente a lesão do manguito rotador.

A cabeça longa do bíceps participa da estabilização do ombro em movimentos de abdução e rotação externa (posição de armar um arremesso). Nessas atividades o bíceps contribui na estabilização e geração de força no ombro. Atividades com muita intensidade de força e elevação repetitiva do ombro causam atrito e sobrecarga neste tendão.

Dor na parte anterior do ombro pode representar tendinite ou fissura no tendão do bíceps e o quadro pode se confundir com alterações do manguito rotador ou bursite

É possível diferenciar a dor do tendão do bíceps de outras patologias do ombro, como a sobrecarga acromioclavicular ou a lesão do manguito rotador. A dor relacionada ao bíceps costuma aparecer na face anterior, chegando até o braço. Em muitos casos a dor piora à palpação local.

No teste de elevação e rotação interna do ombro pode ocorrer dor devido ao atrito no tendão . O tendão do bíceps está em contato com a cabeça do úmero na região chamada goteira bicipital, que consiste em uma "calha" em que o tendão desliza durante os movimentos do ombro e cotovelo.

Nos casos em que existe atrito excessivo, o tendão pode se tornar instável e se deslocar da goteira bicipital, causando dor e estalos (ou sensação de algo que sai do lugar) na face anterior do ombro.

Múltiplas atividades podem causar sobrecarga ou atrito do tendão do bíceps no ombro, principalmente atividades com carga excessiva ou elevação repetitiva

E xercícios como supino reto e inclinado, levantamento de peso, esportes de arremesso e natação podem desencadear tendinite ou lesão do tendão do bíceps. Entorse ou trauma do ombro com abertura (alavanca) lateral também podem causar a lesão. Exercícios com afastamento excessivo entre as mãos (pegada aberta) e exercícios para costas (ex: barra fixa) com pegada atrás do pescoço também são relacionados a lesões do bíceps.

A inflamação do tendão (tendinite ou tenossinovite) causa dor mais aguda e mais bem localizada na região anterior do ombro. Quando o quadro persiste, pode ocorrer fissuras no interior do tendão, aderências e espessamento (tendinopatia ou tendinose).

Pacientes com ruptura da cabeça longa do bíceps podem ter movimentação normal do ombro e do braço

Apesar da cabeça longa do bíceps ser importante em atividades de alto desempenho físico, como nos esportes de arremesso, pessoas com ruptura completa deste tendão podem ter uma função normal do ombro. Testes de força costumam mostrar pequenas perdas, que podem passar despercebidas em atividades físicas leves ou atividades de vida diária.

A ruptura completa da cabeça longa do bíceps costuma causar uma deformidade no braço chamada sinal do "Popeye", devido a um aumento do volume na parte inferior do braço. Apesar da alteração estética, muitas pessoas têm pouca alteração funcional relacionada a esta lesão.

Em outros casos pode existir desconforto no braço devido à retração do bíceps, contrações involuntárias (fasciculações ou cãimbras musculares) e perda de força para esportes específicos, sendo necessário o reparo cirúrgico do tendão.

Dor no ombro do nadador

Sat, 20 Apr 2019 15:01:00 GMT

O ombro é uma articulação especialmente vulnerável na natação. Diferentemente de esportes como vôlei e tênis, que intercalam movimentos de explosão e repouso, a natação exige contração muscular constante, durante centenas ou milhares de repetições. Esse tipo de solicitação, caracterizada como resistência ou endurance, está relacionada a lesões por microtraumatismos de repetição.

A dor no ombro é um sintoma comum nos nadadores. Até 70% dos atletas, amadores ou profissionais, apresentam algum tipo de dor durante sua vida esportiva. A intensificação dos treinos e a participação em competições aumentam o risco de lesões.

Como em outros esportes, a primeira medida a se tomar é a caracterização da dor. Quanto mais cedo é o relato da dor, mais específico é o diagnóstico. Frequentemente, nadadores apresentam dor em uma região específica do ombro, mas não diminuem a intensidade do treino, levando a uma dor mais difusa, de mais difícil diagnóstico.

A diferenciação entre mialgia e dor articular é importante. A mialgia acomete principalmente a região posterior e lateral do ombro, relacionadas aos músculos trapézio e deltóide. É causada por contração muscular prolongada e tem duração limitada, geralmente de 24 a 72 horas. A dor articular, por outro lado, é causada por sobrecarga de uma estrutura articular, geralmente um tendão, podendo evoluir para lesão estrutural anatômica. Ela acomete principalmente a região anterior e superior do ombro. Um erro comum do nadador é confundir uma dor articular com mialgia e esperar que melhore espontaneamente, mantendo o mesmo padrão de treinamento.

O mecanismo de lesão no ombro do nadador inicia-se, geralmente, com fadiga do músculo serrátil anterior, que estabiliza a escápula ao tórax. O mau posicionamento escapular leva a sobrecarga dos tendões do manguito rotador. Na tentativa de evitar a dor, o nadador faz adaptações involuntárias na braçada, com uma saída mais precoce da mão, cotovelo caído na fase de recuperação e entrada mais aberta da mão na água. Além de levarem a menor eficiência, essas mudanças sobrecarregam ainda mais as estruturas articulares.

O treinador tem papel essencial em identificar o início de um quadro doloroso no ombro do nadador. A maioria dos casos apresenta melhora com adaptações e diminuição provisória da intensidade do treino. Na fase aguda, ou inflamatória, recomenda-se o uso de anti-inflamatórios por período limitado, a interrupção do uso de palmares e o treinamento cardiovascular em atividades que não sobrecarreguem o ombro. No caso de manutenção do quadro, é importante a avaliação médica.

É importante lembrar que a correção funcional do gesto esportivo e o planejamento adequado do treinamento são essenciais para a prevenção dessas lesões.

Fratura da diáfise do úmero

Sat, 20 Apr 2019 14:55:00 GMT

As fraturas da diáfise do úmero podem ocorrer por trauma direto (ex: pancada direta sobre o braço), ou por trauma indireto com torção do braço, ocorrida em atividades como queda de braço, agressões e alguns esportes.

A fratura da diáfise pode causar a lesão do nervo radial , responsável pelo movimento de elevação do punho e dos dedos, levando a um quadro de paralisia da mão (posição de "mão caída"). Na maioria dos casos, ocorre recuperação espontânea do movimento do punho após alguns meses da lesão.

Fraturas com pouco desvio e bom alinhamento ósseo podem ser tratadas de forma não cirúrgica. Inicialmente é colocado um gesso denominado "pinça de confeiteiro" que engloba o braço desde a região axilar, passando pelo cotovelo, chegando até a região lateral do ombro. Após algumas semanas, o gesso é trocado por uma órtese removível de plástico, que deve ser mantida até a consolidação final da fratura, que em geral ocorre entre 12 e 16 semanas.

Fraturas com desvio significativo são preferencialmente tratadas com cirurgia. As técnicas mais utilizadas são a fixação com placas e parafusos ou com haste intramedular. Em ambas, é possível utilizar técnica minimamente invasiva, sem abertura do foco de fratura, utilizando radiografias dinâmicas (fluoroscopia) para redução da fratura e colocação dos implantes. O tratamento cirúrgico permite retorno precoce da movimentação do braço e promove consolidação completa da fratura na maioria dos casos.

Fraturas e luxações da clavícula: lesões frequentes em ciclistas

Sat, 20 Apr 2019 14:08:00 GMT

Fraturas e luxações da clavícula têm se tornado cada vez mais frequentes no Brasil. A maior utilização de bicicletas na prática esportiva e como meio de transporte contribuiu para o aumento do número de lesões, que são responsáveis pelo afastamento profissional e da prática esportiva por tempo prolongado.

A clavícula apresenta algumas particularidades que a tornam vulneráveis a lesões traumáticas. A primeira é a ausência de uma cobertura muscular adequada, situando-se logo abaixo da pele em toda sua extensão. A segunda é a posição que ocupa no ombro, representando a única conexão óssea entre o tronco e o membro superior. As fraturas ocorrem, na maioria das vezes, por trauma direto da região lateral do ombro contra o solo, causando falha óssea por compressão e angulação.

A fratura da porção central da clavícula é a mais frequente. Em geral, o paciente sente dor aguda no momento do trauma e nota algum grau de deformidade ou aumento de volume sobre a clavícula. Em qualquer suspeita, deve ser procurado um pronto-socorro para o diagnóstico adequado, que é realizado com radiografia. Em poucos casos, é necessário a realização de ressonância magnética ou ultrassom para a avaliação de lesões tendíneas ou ligamentares.

O tratamento da fratura da clavícula é bastante variável e sujeito a algumas controvérsias. Classicamente, o tratamento não cirúrgico era utilizado pela maioria dos ortopedistas. No entanto, o risco de não consolidação da fratura e a necessidade de retorno mais precoce às atividades físicas fez com que a escolha pela cirurgia tenha aumentado significativamente nos últimos anos.

Fratura da clavícula: saiba tudo sobre a fratura mais comum do ombro

Sat, 20 Apr 2019 14:06:00 GMT

Qual a importância da clavícula no ombro?

A clavícula é um osso curvo que conecta o tórax ao membro superior. Ela dá forma à parte superior do ombro, acima da região peitoral, e é facilmente visível. A clavícula não tem cobertura muscular, como outros ossos, e é palpável logo abaixo da pele. O posicionamento correto da escápula durante a movimentação do ombro depende da integridade da clavícula.

Por que a fratura da clavícula é tão comum?

A clavícula é um osso relativamente fino, com formato curvo, responsável pela sustentação do peso do braço. A largura e a altura dos ombros são mantidas pela clavícula. Quando uma pessoa sofre uma queda sobre o ombro, toda a energia do impacto é transferida para a clavícula, causando a fratura do osso. Algumas vezes, pode existir o impacto de um objeto sobre a clavícula, causando a fratura, mas isto é menos comum. O mecanismo mais comum é a queda sobre o ombro, ocorrido principalmente em quedas de bicicleta, acidentes de moto ou acidentes esportivos .

Como saber se a clavícula está fraturada?

A fratura da clavícula após uma queda geralmente é rapidamente percebida, pois costuma existir muita dor no local, inchaço e alteração da aparência do ombro. Intuitivamente a pessoa com fratura da clavícula utiliza a mão do lado não fraturado para apoiar o cotovelo do lado que sofreu a fratura na tentativa de diminuir a dor. É comum também existirem escoriações na pela na parte lateral do ombro, mostrando o local onde houve o impacto contra o solo.

Quando existe suspeita de fratura da clavícula, é importante que se procure um atendimento médico logo que possível. O diagnóstico é realizado apenas com radiografias na maioria dos casos. A realização de tomografia ou ressonância magnética são menos necessários no diagnóstico da fratura da clavícula, e são mais utilizados quando a suspeita de outras lesões do ombro.

Quais os tipos de fratura da clavícula?

A maioria das fraturas da clavícula ocorre na porção central do osso, que é a região com menor resistência óssea e a que sofre maior força de torção e alavancagem quando o peso do corpo é transferido para o ombro. Estas são as chamadas fraturas do tipo I e representam 80% dos casos.

As fraturas da parte lateral (tipo II), que fica mais próxima do ombro, também são relativamente comuns e têm maior risco de envolverem lesões dos ligamentos que ligam a clavícula à escápula, o que pode causar instabilidade. As menos comuns são as fraturas da parte mais próxima do tórax (chamada tecnicamente de porção medial da clavícula). Por ser uma região mais estável e com maior resistência óssea, raramente é fraturada.

Como é realizado o tratamento da fratura da clavícula?

O tratamento da fratura da clavícula depende de alguns fatores:

Nas fraturas em que os fragmentos estão com bom alinhamento e que não existem outras lesões associadas (ligamentos ou outras fraturas), o tratamento é realizado com imobilização com tipóia, por um período que pode variar de 6 a 8 semanas, podendo ser maior em alguns casos.

Quais casos devem ser operados?

A escolha do tratamento conservador ou cirúrgico na fratura da clavícula é um tema controverso. Classicamente, a maioria dos casos era tratada de forma não-cirúrgica, mas algumas dificuldades e complicações das fraturas não operadas fizeram com que aumentassem as indicações de cirurgias nos últimos anos.

Atualmente, algumas características da fratura são consideradas para a indicação do tratamento cirúrgico:

Outros fatores, como o nível de atividade do paciente (pessoas que necessitam retorno precoce a atividades esportivas retornam mais rápido com a cirurgia), lesões associadas (outras fraturas), condição clínica, entre outros.

Quais as vantagens da cirurgia na fratura da clavícula?

Quando a cirurgia é indicada, os principais benefícios são:

Como é realizada a cirurgia de fratura da clavícula?

O tipo de cirurgia mais utilizada para a fratura da clavícula é a fixação com placa e parafusos. A cirurgia é realizada por uma incisão cirúrgica sobre a clavícula, os fragmentos da fratura são alinhados da maneira mais anatômica possível e são fixados com uma placa e parafusos. Existem diferentes tipos de placas e materiais que podem ser utilizados. Nos últimos anos, tem aumentado o uso de placas pré-moldadas ao formato curvo da clavícula, que facilitam o procedimento, mas também podem ser utilizadas placas moldáveis durante a cirurgia. A composição do material costuma ser o aço inoxidável ou titânio.

A cirurgia é realizada com anestesia geral, e costuma ser um procedimento de porte médio, com poucos riscos cirúrgicos. No pós-operatório, o paciente fica imobilizado com tipóia por aproximadamente 4 semanas. Em alguns casos a tipóia pode ser retirada antes deste prazo, de forma gradual para atividades leves, a depender do padrão da fratura e da orientação do ortopedista. Os pacientes operados, geralmente, conseguem realizar atividades funcionais de vida diária de forma mais precoce, em relação aos não-operados.

Quais complicações podem ocorrer na cirurgia?

A cirurgia de fixação da clavícula é um procedimento seguro, com baixos riscos de complicações. Os eventos mais comuns costumam ter menor gravidade e serem transitórios. Um deles é uma alteração de sensibilidade na pele próximo à incisão, chamada área de parestesia, que pode existir em alguns pacientes. Este sintoma costuma diminuir ao longo do tempo e não causa limitações. Outro evento de menor gravidade é um incômodo pela presença do material de fixação, que pode ser solucionado com a retirada do material, caso seja persistente.

Entre os eventos que podem prolongar o tempo de tratamento, estão a infecção, que é tratada com antibióticos e eventualmente com cirurgias adicionais, e a falha ou soltura da fixação, que geralmente necessita de outra cirurgia para correção. Felizmente, os riscos destes eventos são muito baixos (menores do que 2%). Riscos clínicos e anestésicos também são muito baixos neste tipo de cirurgia, o que faz com que o procedimento seja considerado seguro dentre as cirurgias ortopédicas.

É necessário retirar a placa após a cirurgia?

A maioria dos pacientes não necessita retirar a placa e não apresentam sintomas relacionados a ela. Pacientes que apresentam dor ou alteração da pele causada pelo implante podem solicitar a retirada, ou pacientes que apresentem alguma complicação, como infecção ou falha de consolidação da fratura. A cirurgia de retirada é realizada com anestesia geral, com rápida recuperação.

Uma dúvida frequente é se a placa de clavícula costuma ser detectada em aeroportos ou em outros tipos de detectores de metais. Isto não costuma ocorrer porque os implantes de clavícula são pequenos e com baixa quantidade de metal. Próteses de joelho e quadril são os implantes com maior chance de serem detectados.

Artroscopia do Ombro

Fri, 19 Apr 2019 23:54:00 GMT

A artroscopia do ombro tornou-se a principal via de cirurgia para o ombro nos últimos anos. As duas lesões mais comuns do ombro, a lesão dos tendões do manguito rotador e a instabilidade do ombro por lesão ligamentar, atualmente são tratadas com artroscopia.

A artroscopia consiste na visualização da lesão e abordagem por meio de câmera de vídeo inserida por pequenas incisões na pele, sem a necessidade de via cirúrgica ampla. O cirurgião realiza todo o procedimento com a visualização em um monitor de vídeo. A articulação é insuflada com soro fisiológico para permitir melhor visualização da lesão.São utilizados instrumentos específicos que permitem dar pontos em tendões e ligamentos, realizar raspagem de superfícies ósseas e retirada de tecidos inflamatórios.

Para a fixação dos tendões e ligamentos ao osso são utilizados pequenos parafusos denominados âncoras, que são rosqueados ao osso e possuem fios utilizados para sutura dos tendões ou ligamentos.

As principais vantagens da artroscopia são: menor agressão aos tecidos para acessar a lesão; menos dor no pós-operatório; menor cicatriz e menor risco de complicações como infecção pós-operatória.

As principais lesões do ombro tratadas por artroscopia incluem:

Nem todas as cirurgias do ombro podem ser realizadas por artroscopia. Cirurgias que necessitam implantação de próteses ou placas e pinos de fixação de fraturas ainda são realizadas por via aberta.

Dor no ombro: entenda as principais causas

Fri, 19 Apr 2019 23:48:00 GMT

Anatomia do ombro

O ombro é a articulação mais móvel do corpo humano , que exige ativação constante de seus músculos e tendões. Os músculos mais importantes para o funcionamento do ombro formam um conjunto chamado manguito rotador , que inclui 4 músculos: supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor. As estruturas ósseas que formam o ombro (úmero, escápula e clavícula) apresentam menos estabilidade do que outras articulações para permitir grande mobilidade articular, o que também causa dor em algumas circunstâncias.

Tipos de dor

A dor no ombro é um sintoma muito comum. Podemos dividir as dores do ombro em dois grupos: as dores de origem muscular , que acometem principalmente a região posterior, ao redor da escápula , principalmente o músculo trapézio ; e as dores com origem na articulação , que geralmente aparecem na parte da frente do ombro e lateral do braço , desencadeadas por alterações da cartilagem, ligamentos ou tendões.

Funcionamento do manguito rotador

As alterações do manguito rotador são a causa mais frequente das dores articulares do ombro . Podemos dizer que o manguito funciona como um coxim que traciona a cabeça do úmero , realizando os movimentos de elevação e rotação do ombro . Além disso, tem a função de estabilizar a cabeça do úmero para que outros músculos mais potentes, como o deltóide e o peitoral, façam sua função.

Bursite do ombro (subacromial)

Bursite é o nome que se dá à inflamação da bursa , que é uma película que recobre o manguito rotador , diminuindo o atrito sob o túnel ósseo por onde os tendões deslizam. Diferentes situações, como movimentos repetitivos de elevação do ombro , sobrecarga articular, tendinites ou rupturas do manguito causam atrito da bursa sob o túnel ósseo, levando à inflamação.

Qual a principal causa de dor: bursite ou tendinite?

A bursite costuma ser consequência das alterações do manguito e não o fator inicial do quadro de dor. As tendinites e rupturas do manguito estão relacionadas a fatores degenerativos , como uma menor vascularização do tendão, e fatores mecânicos, como o estreitamento do túnel ósseo de deslizamento do tendão . Além disso, fatores relacionados ao estilo de vida, como sobrecarga, movimentos de repetição, lesões esportivas e traumatismos, geralmente estão envolvidos.

Tratamento

O tratamento da tendinite do manguito rotador e bursite é realizado de acordo com o estágio da lesão . Em fases agudas inflamatórias, antiinflamatórios e diminuição de esforços físicos são indicados. Infiltração com anestésico e corticóide também são utilizados nos casos mais limitação. Nos pacientes com dor crônica , o tratamento é focado em reabilitação do ombro, com reforço muscular, estabilização escapular e progressão para treinamento funcional .

Fratura do úmero com lesão do nervo radial

Fri, 19 Apr 2019 23:43:00 GMT

O nervo radial origina-se no plexo braquial, o complexo de nervos responsável pela inervação de todo o membro superior

O nervo faz um trajeto posterior ao úmero, em contato próximo ao osso. A mais ou menos 10 cm do cotovelo, faz um trajeto em espiral ao redor do úmero, cruzando para a região anterior-lateral do braço, onde fica mais suscetível a lesões quando ocorrem fraturas.

O nervo radial é responsável pela ativação do tríceps braquial e dos músculos que fazem a extensão do punho e dos dedos (braquioradial, extensor comum dos dedos, extensor do polegar, entre outros) e é responsável pela sensibilidade da região dorsal do antebraço e do dorso da mão próximo ao polegar.

A fratura da diáfise do úmero ocorre principalmente em traumas torcionais de média ou alta energia e traumas diretos de alta energia, como acidentes, quedas e agressões. Costuma apresentar fragmentação com dois ou mais fragmentos acometidos. O diagnóstico costuma ser bastante evidente pela deformidade do braço e dor intensa no momento da fratura

Quando ocorre lesão do nervo radial, existe perda de força para extensão do punho e dos dedos, incluindo o polegar, levando à posição de "mão caída", além de perda de sensibilidade no dorso da mão na região da primeira comissura (espaço entre o polegar e o indicador). É importante a realização de exame neurológico completo para detectar essas alterações.

As funções dos outros dois principais nervos do membro superior, nervos mediano e ulnar, costumam estar preservadas. Por isso, geralmente os movimentos de flexão dos dedos, oponência do polegar (movimento de pinça) e abdução (afastamento) dos dedos estão preservados.

Em 30 a 50% dos casos a lesão do nervo radial é parcial, preservando o movimento de extensão do punho e dos dedos com força reduzida

Dependendo da abordagem inicial, pode ocorrer a chamada lesão secundária do nervo radial, quando a lesão do nervo ocorre durante o tratamento da fratura, na manipulação fechada ou cirúrgica. A lesão secundária é responsável por até 20% dos casos. A lesão secundária pode ocorrer mesmo no tratamento realizado de forma correta, quando o nervo está interposto no foco da fratura.

Estudos demonstram recuperação entre 40 e 85% das lesões primárias, que ocorrem no momento da fratura, e acima de 90% nas lesões secundárias (ocorridas durante o tratamento).

Fratura do cotovelo em crianças

Fri, 19 Apr 2019 23:33:00 GMT

As fraturas do cotovelo em crianças são lesões comuns e podem apresentar diferentes níveis de gravidade. Em geral, ocorrem por traumas de baixa energia, como quedas da própria altura durante prática esportiva e atividades recreacionais.

Na maioria das vezes, a criança apoia o membro superior no solo para proteger-se de uma queda e a energia do trauma dissipa-se por um dos ossos do cotovelo, causando a fratura.

Quadro Clínico

Os sinais clínicos e sintomas variam de acordo com o osso acometido e a gravidade da fratura. Em alguns casos, os sinais são discretos e podem passar despercebidos pelos pais durante horas a dias.

Em geral, existe inchaço (edema) na área do osso fraturado, dor à palpação e dor à movimentação do cotovelo. Em fraturas pouco desviadas, a criança pode não ter limitação do movimento do cotovelo, retardando o diagnóstico.

Nas fraturas mais graves, além da dor e edema, existe uma deformidade aparente do cotovelo, com perda do contorno normal da articulação.

Diagnóstico

As principais chaves para o diagnóstico são a avaliação clínica por um médico ortopedista e radiografias adequadas. Na maioria das vezes, o ortopedista consegue ter um alto índice de suspeita clínica pela história e exame físico.

Frequentemente, nos casos com pouco edema e dor tolerável, existe dúvida por parte dos pais ou cuidadores se a criança deve ser levada a um pronto-socorro. Em geral, recomenda-se que qualquer trauma seguido de dor persistente deve ser avaliado por um médico.

É importante que a identificação do osso acometido e o grau do desvio sejam precisos, pois definem o tratamento. Também deve ser descartada a presença de outras fraturas.

Tipos de Fratura mais Frequentes

O cotovelo é uma articulação formada por 3 ossos: Úmero, Rádio e Ulna. Qualquer um deles pode ser fraturado isoladamente ou podem existir associações. Os tipos mais comuns são:

Tratamento

Os principais fatores que determinam o tratamento são o tipo de fratura, o desvio e a idade da criança. Para cada tipo de fratura aceita-se graus variados de desvio e tempos variáveis de imobilização. Crianças menores, em geral, toleram desvios maiores sem a necessidade de cirurgia, pois apresentam maior potencial de remodelação óssea.

Fraturas não desviadas ou pouco desviadas podem ser tratadas, na maioria das vezes, de forma não cirúrgica, com imobilização por períodos que variam geralmente de 3 a 6 semanas.

Nas fraturas com desvio moderado, a principal decisão é se o tratamento deve ser cirúrgico ou conservador. Muitas vezes, não existe apenas uma decisão correta, as vantagens e desvantagens de cada opção devem ser discutidas entre o médico e a família.

Fraturas com desvios graves geralmente necessitam tratamento cirúrgico. O tipo de abordagem e tipo de fixação variam de acordo com o osso acometido.

De forma geral, grande parte das fraturas do cotovelo de crianças não apresentam desvio (popularmente, conhecidas com fissuras ou trincas), ou apresentam desvios leves, que não levam a déficits funcionais, e podem ser tratadas de forma não cirúrgica.

Fratura supracondileana do úmero em crianças

Fri, 19 Apr 2019 23:29:00 GMT

A fratura supracondileana do úmero acontece em crianças de 5 a 10 anos, principalmente em meninos. O mecanismo mais comum é a queda de altura com o braço esticado. Com a queda, ocorre um mecanismo de alavanca que fratura a extremidade inferior do úmero, próximo ao cotovelo.

As crianças com esta fratura apresentam dor no cotovelo que piora com os movimentos. Os níveis de dor são bastante variáveis. Existem casos em que a fratura é pouco desviada, existindo pouca dor e inchaço, e a criança pode demorar para comunicar os pais. Em outros casos, quando existe maior desvio da fratura, o diagnóstico é evidente, existindo deformidade no cotovelo e limitação importante.

Toda criança com história de trauma que apresente dor persistente e edema no cotovelo deve ser examinada por um ortopedista e realizar uma radiografia para descartar a possibilidade da fratura supracondileana do úmero ou lesões semelhantes.

Quais as causas desta fratura?

A fratura supracondileana do úmero acontece principalmente em crianças de 5 a 10 anos. A faixa etária mais comum é entre 6 e 7 anos. Nesta faixa etária as crianças apresentam um crescimento ósseo acelerado que leva a uma fragilidade óssea relativa por falta de mineralização local.

Além disso, apresentam hipermobilidade do cotovelo, com extensão além do normal (esticam o cotovelo além do ponto normal do adulto), o que causa um mecanismo de alavanca no momento da queda.

Essa fratura não costuma estar associada a algum tipo de doença óssea pré-existente.

Quais os fatores que determinam a gravidade?

Os principais fatores são o grau de desvio ósseo identificado nas radiografias, a quantidade de edema e deformidade do cotovelo, e os sinais neurológicos do membro afetado (alteração de movimentação e sensibilidade da mão).

Na avaliação radiográfica, as fraturas supracondileanas do úmero são classificadas em 3 tipos (classificação de Gartland):

O grau de edema, deformidade e possibilidade de alteração neurológica aumentam de acordo com o tipo da fratura.

Como o tratamento é definido?

A indicação do tratamento (conservador ou cirúrgico) baseia-se principalmente no grau da fratura. De maneira geral, utiliza-se a seguinte padronização:

Como é realizado o tratamento conservador (não cirúrgico)?

O cotovelo deve ser imobilizado com tala gessada ou gesso que se estende da parte superior do braço até a palma da mão (gesso axilo-palmar).

Em geral, na abordagem inicial, utiliza-se a tala com enfaixamento, para não se comprimir a região edemaciada. Após 1 semana, a tala pode ser trocada pelo gesso circular. Em alguns casos, o gesso pode ser colocado desde a primeira consulta, de acordo com a avaliação do ortopedista.

O tempo médio de imobilização é de 4 semanas. Crianças pequenas com fraturas pouco desviadas podem ficar imobilizadas por períodos mais curtos, ao redor de 2 semanas, enquanto crianças maiores com desvios ósseos maiores podem necessitar 6 ou mais semanas.

No caso de tratamento cirúrgico, como a fratura é colocada no lugar?

Na maioria dos casos, a fratura pode ser reduzida (colocada no lugar) por meio de manipulação externa (manobras manuais), sem a necessidade de via cirúrgica para abordagem da fratura.

Utiliza-se imagem por radioscopia (fluoroscopia), que fornece imagens semelhantes a um Rx de forma dinâmica. Após a redução, a fratura é fixada.

Este procedimento deve ser realizado no centro cirúrgico, com a criança sob sedação ou anestesia geral.

Qual o tipo de fixação óssea utilizada?

Os dispositivos mais comuns utilizados para estas fraturas são os Fios de Kirshnner, que consistem em pinos de aço inoxidável flexíveis, com diâmetros variáveis.

Em geral, são utilizados no mínimo dois Fios de Kirshnner, podendo ser necessário a utilização de mais fios, de acordo com a gravidade da fratura.

As pontas dos fios podem ser deixadas para fora da pele, com a proteção de curativo, permitindo a retirada sem a necessidade de anestesia, ou podem ser colocados embaixo da pele, necessitando retirada com anestesia. Ambas as opções são válidas, variando de acordo com a escolha do cirurgião.

Após quanto o tempo os pinos podem ser retirados?

Na maioria das vezes, os pinos podem ser retirados 3 a 4 semanas após a fixação. Em crianças maiores ou com fraturas mais desviadas, pode ser necessário 6 semanas ou mais até a retirada.

Qual a evolução esperada após esta fratura?

A evolução clínica costuma ser boa, com recuperação completa da movimentação do cotovelo e função normal após alguns meses, podendo levar de 3 a 6 meses até o retorno completo da movimentação.

O acompanhamento médico nesta fase é essencial, pois podem existir alterações na consolidação óssea e complicações da fratura que devem ser identificadas de forma precoce.

A reabilitação com fisioterapia ajuda no processo de ganho de amplitude de movimento, mas algumas crianças evoluem de forma acelerada sem a necessidade de reabilitação específica.

É comum existir dor nas primeiras semanas durante os exercícios de reabilitação. Geralmente, ocorre uma melhora gradual da dor e do inchaço.

Quais as principais complicações desta fratura?

A principal complicação a longo prazo é uma alteração no alinhamento do cotovelo chamado cúbito varo . Os riscos são maiores em fraturas com maior desvio e podem estar relacionados a complicações do tratamento.

Crianças com cúbito varo habitualmente não apresentam limitações funcionais do cotovelo, mas em deformidade maiores pode existir dor na região lateral do cotovelo e alterações neurológicas secundárias.