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FRATURA DA CLAVÍCULA

Entenda tudo sobre a fratura mais comum do ombro e como é feito o tratamento

Qual a importância da clavícula no ombro?

A clavícula é um osso curvo que conecta o tórax ao membro superior. Ela dá forma à parte superior do ombro, acima da região peitoral, e é facilmente visível em muitas pessoas. A clavícula não tem cobertura muscular, como outros ossos, e é palpável logo abaixo da pele. O posicionamento correto da escápula durante a movimentação do ombro depende da integridade da clavícula.

Por que a fratura da clavícula é tão comum?

A clavícula é um osso relativamente fino, com formato curvo, responsável pela sustentação do peso do braço. A largura e a altura dos ombros são mantidas pela clavícula. Quando uma pessoa sofre uma queda sobre o ombro, toda a energia do impacto é transferida para a clavícula, causando a fratura do osso. Algumas vezes, pode existir o impacto de um objeto sobre a clavícula, causando a fratura, mas isto é menos comum. O mecanismo mais comum é a queda sobre o ombro, ocorrido principalmente em quedas de bicicleta, acidentes de moto ou acidentes esportivos.

Diagnóstico da fratura da clavícula

A fratura da clavícula após uma queda geralmente é rapidamente percebida, pois costuma existir muita dor no local, inchaço e alteração da aparência do ombro. Intuitivamente a pessoa com fratura da clavícula utiliza a mão do lado não fraturado para apoiar o cotovelo do lado que sofreu a fratura na tentativa de diminuir a dor. É comum também existirem escoriações na pela na parte lateral do ombro, mostrando o local onde houve o impacto contra o solo.

Quando existe suspeita de fratura da clavícula, é importante que se procure um atendimento médico logo que possível. O diagnóstico é realizado apenas com radiografias na maioria dos casos. A realização de tomografia ou ressonância magnética são menos necessários no diagnóstico da fratura da clavícula, e são mais utilizados quando a suspeita de outras lesões do ombro.

Tipos de fratura da clavícula

A maioria das fraturas da clavícula ocorre na porção central do osso, que é a região com menor resistência óssea e a que sofre maior força de torção e alavancagem quando o peso do corpo é transferido para o ombro. Estas são as chamadas fraturas do tipo I e representam 80% dos casos.

As fraturas da parte lateral (tipo II), que fica mais próxima do ombro, também são relativamente comuns e têm maior risco de envolverem lesões dos ligamentos que ligam a clavícula à escápula, o que pode causar instabilidade. As menos comuns são as fraturas da parte mais próxima do tórax (chamada tecnicamente de porção medial da clavícula). Por ser uma região mais estável e com maior resistência óssea, raramente é fraturada.

Como é realizado o tratamento da fratura da clavícula?

 

O tratamento da fratura da clavícula depende de alguns fatores:

  • Tipo da fratura (qual a região acometida)

  • Desvio (afastamento) entre os fragmentos da fratura

  • Presença de outras lesões (ligamentos, outras lesões ósseas)

  • Nível de atividade do paciente

Nas fraturas em que os fragmentos estão com bom alinhamento e que não existem outras lesões associadas (ligamentos ou outras fraturas), o tratamento é realizado com imobilização com tipóia, por um período que pode variar de 6 a 8 semanas, podendo ser maior em alguns casos.

Quais casos devem ser operados?

A escolha do tratamento conservador ou cirúrgico na fratura da clavícula é um tema controverso. Classicamente, a maioria dos casos era tratada de forma não-cirúrgica, mas algumas dificuldades e complicações das fraturas não operadas fizeram com que aumentassem as indicações de cirurgias.

 

Atualmente, algumas características da fratura são consideradas para a indicação do tratamento cirúrgico:

  • Desvio (afastamento) ≥ 2,0 cm entre os fragmentos da fratura

  • Encurtamento ≥ 2,0 cm do comprimento total da clavícula

  • Ausência de contato ósseo entre os fragmentos 

  • Deformidade óssea com lesão da pele

  • Desnivelamento significativo do nível dos ombros 

 

Outros fatores, como o nível de atividade do paciente (pessoas que necessitam retorno precoce a atividades esportivas retornam mais rápido com a cirurgia), lesões associadas (outras fraturas), condição clínica, entre outros.  

Quais as vantagens da cirurgia na fratura da clavícula?

Quando a cirurgia é indicada, os principais benefícios são:

 

  • Diminuição do risco de falha de consolidação - as fraturas operadas têm uma chance de falha de consolidação menor do que 2%, enquanto as fraturas não operadas podem ter até 15% de chance de falha, dependendo do padrão da fratura (1)

  • Melhor alinhamento ósseo - as fraturas não operadas frequentemente consolidam com algum grau de deformidade óssea, que costuma ser evidente clinicamente. No entanto, a importância deste desalinhamento no funcionamento do ombro é controverso. Alguns estudos demonstram que fraturas consolidadas com encurtamento causam prejuízo funcional a longo prazo (2), enquanto outros estudos demonstram que esta deformidade tem mais repercussão estética do que funcional. Este tema permanece controverso na literatura e a decisão do tratamento deve ser feita caso a caso, de acordo com o desvio da fratura.

  •  Retorno mais precoce a atividades físicas - a cirurgia permite a realização de movimentos com o ombro de forma mais precoce e o uso de imobilização por período mais curto. Para algumas pessoas este fato pode pesar na escolha do tratamento, por exemplo no caso de atletas.

Como é realizada a cirurgia de fratura da clavícula?

O tipo de cirurgia mais utilizada para a fratura da clavícula é a fixação com placa e parafusos. A cirurgia é realizada por uma incisão cirúrgica sobre a clavícula, os fragmentos da fratura são alinhados da maneira mais anatômica possível e são fixados com uma placa e parafusos. Existem diferentes tipos de placas e materiais que podem ser utilizados. Nos últimos anos, tem aumentado o uso de placas pré-moldadas ao formato curvo da clavícula, que facilitam o procedimento, mas também podem ser utilizadas placas moldáveis durante a cirurgia. A composição do material costuma ser o aço inoxidável ou titânio.

A cirurgia é realizada com anestesia geral, e costuma ser um procedimento de porte médio, com poucos riscos cirúrgicos. No pós-operatório, o paciente fica imobilizado com tipóia por aproximadamente 4 semanas. Em alguns casos a tipóia pode ser retirada antes deste prazo, de forma gradual para atividades leves, a depender do padrão da fratura e da orientação do ortopedista. Os pacientes operados, geralmente, conseguem realizar atividades funcionais de vida diária de forma mais precoce, em relação aos não-operados. 

Quais complicações podem ocorrer na cirurgia?

A cirurgia de fixação da clavícula é um procedimento seguro, com baixos riscos de complicações. Os eventos mais comuns costumam ter menor gravidade e serem transitórios. Um deles é uma alteração de sensibilidade na pele próximo à incisão, chamada área de parestesia, que pode existir em alguns pacientes. Este sintoma costuma diminuir ao longo do tempo e não causa limitações. Outro evento de menor gravidade é um incômodo pela presença do material de fixação, que pode ser solucionado com a retirada do material, caso seja persistente. 

Entre os eventos que podem prolongar o tempo de tratamento, estão a infecção, que é tratada com antibióticos e eventualmente com cirurgias adicionais, e a falha ou soltura da fixação, que geralmente necessita de outra cirurgia para correção. Felizmente, os riscos destes eventos são muito baixos (menores do que 2%). Riscos clínicos e anestésicos também são muito baixos neste tipo de cirurgia, o que faz com que o procedimento seja considerado seguro dentre as cirurgias ortopédicas.   

É necessário retirar a placa após a cirurgia?

A maioria dos pacientes não necessita retirar a placa e não apresentam sintomas relacionados a ela. Pacientes que apresentam dor ou alteração da pele causada pelo implante podem solicitar a retirada, ou pacientes que apresentem alguma complicação, como infecção ou falha de consolidação da fratura. Quando necessário, a retirada é realizada por uma cirurgia com anestesia geral, com recuperação geralmente rápida. 

Uma dúvida frequente é se a placa de clavícula costuma ser detectada em aeroportos ou em outros tipos de detectores de metais. Isto não costuma ocorrer porque os implantes de clavícula são pequenos e com baixa quantidade de metal. Próteses de joelho e quadril são os implantes com maior chance de serem detectados. 

Publicado em 28/07/2020 

Autor:

Dr. Fernando Brandão de Andrade e Silva é médico ortopedista especialista em cirurgia do ombro e cotovelo, com graduação pela Faculdade de Medicina da USP, residência médica no IOT-HCFMUSP e doutorado no Departamento de Ortopedia da USP. Atua na área de assistência, ensino e pesquisa no Hospital das Clínicas da USP. Realiza atendimento em clínica particular e cirurgias nos principais hospitais de São Paulo.

A decisão sobre o tratamento da lesão do manguito rotador muitas vezes é difícil. É comum que existam dúvidas sobre a indicação do tratamento conservador ou tratamento cirúrgico. As preocupações mais frequentes envolvem: 

  • Possibilidade de piora da lesão, caso não seja operada

  • Riscos da cirurgia e chances de melhora  

  • Tempo de recuperação

  • Tipo de reabilitação mais efetivo

A bursite é a causa mais comum de dor no ombro. É causada pela inflamação da bursa, um tecido que reveste os principais tendões do ombro (manguito rotador). Além da inflamação, ocorre aumento da quantidade de líquido no interior da bursa (bolsa), o que também contribui para o aumento da dor. 

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