• Fernando Brandão

Epicondilite lateral ("Tennis elbow"): a principal causa de dor no cotovelo

Atualizado: Abr 1


O que é a epicondilite lateral?


A epicondilite lateral é uma lesão degenerativa de alguns tendões do cotovelo. O epicôndilo lateral do úmero é uma saliência óssea que palpamos na face lateral do cotovelo, onde se origina o tendão extensor comum, responsável pelos movimentos extensão dos dedos e do punho. A epicondilite (inflamação do epicôndilo) é uma inflamação, que progride com degeneração, que ocorre na junção entre o tendão extensor comum e o epicôndilo lateral.


Anatomia


O tendão extensor comum origina-se no epicôndilo lateral e é formado por 2 tendões: o extensor radial curto do carpo (ERCC) e o extensor comum dos dedos (ECD). O extensor radial curto do carpo é porção mais acometida. Geralmente ocorre um processo degenerativo com espessamento do tendão, inflamação das estruturas ao redor (peritendinite) e pode progredir com ruptura parcial ou total do tendão, incluindo o ERCC e ECD.

Anatomia da face lateral do cotovelo - epicondilite lateral ("tennis elbow")
Anatomia da face lateral do cotovelo envolvida na epicondilite lateral ("tennis elbow")

Causas


A epicondilite lateral é causada principalmente por sobrecarga mecânica dos tendoões extensores do antebraço. Ela foi descrita principalmente em tenistas e, por isso, ficou associada ao termo "Tennis Elbow" ("Cotovelo do tenista"), mas na prática a maioria das pessoas com epicondilite lateral não jogam tênis. O movimento característico do backhand do tênis envolve a extensão do punho com contração prolongada dos tendões extensores.


Pessoas que realizam trabalhos que precisam manter sustentação do braço e antebraço na mesma posição por tempo prolongado (por exemplo, uso de mouse no computador) ou realizando movimentos repetitivos estão sujeitas a desenvolver a epicondilite lateral.

Backhand tenis associado a epicondilite lateral do cotovelo("tennis elbow")
Movimento característico do "backhand com uma mão" utilizado no tênis, que pode levar ao surgimento da epicondilite lateral do cotovelo ("tennis elbow")

Sintomas


A epicondilite lateral causa principalmente dor na face lateral do cotovelo (face externa). A dor pode aparecer ao tocar a região e em movimentos simples de vida diária, como pegar objetos, sacolas, etc. Quanto maior a inflamação ou degeneração do tendão, mais presente é a dor. Algumas pessoas passam a ter dor em movimentos simples como abrir a maçaneta de uma porta, ou cumprimentar com aperto de mãos. A dor também pode se estender ou irradiar para o antebraço.


Face lateral do cotovelo - região de dor na epicondilite lateral do cotovelo (dor sobre epicôndilo lateral e tendão extensor comum)
Face lateral do cotovelo - região de dor na epicondilite lateral do cotovelo (dor sobre epicôndilo lateral e tendão extensor comum)

Diagnóstico clínico


O diagnóstico clínico é bastante sugestivo. O ortopedista consegue confirmar o diagnóstico com alguns testes de exame físico. Geralmente, existe dor à palpação sobre o epicôndilo lateral, pode existir inchaço local. É comum existir dor ao esticar completamento o cotovelo e ao realizar alguns movimentos de extensão do punho ou dos dedos contra algum tipo de resistência. Existem alguns testes de exame físico que são bastante sugestivos para o diagnóstico da epicondilite lateral ("cotovelo do tenista"), veja os mais utilizados:


Teste de Mill


No teste de Mill o examinador realiza a palpação do epicôndilo lateral com o polegar e realiza movimento de pronacão passiva do antebraço, com flexão do punho e extensão do cotovelo. A presença de dor ao redor do epicômdilo lateral é considerada como teste positivo. A sensibilidade desse teste é intermediária (53%), mas possui alta especificidade (100%).

Teste de Mill para o diagnóstico da epicondilite lateral do cotovelo ("tennis elbow / cotovelo do tenista")
Teste de Mill para o diagnóstico da epicondilite lateral do cotovelo ("tennis elbow / cotovelo do tenista")

Teste de Maudsley


No teste de Maudsley o paciente realiza força de extensão d 3o dedo (dedo médio) enquanto o examinador realiza contra-resistência. O antebraço fica em posição de pronação e o cotovelo flexionado. A extensão do cotovelo costuma sensibilizar o teste em alguns pacientes e causar mais dor. A presença de dor ao redor do epicôndilo lateral e trajeto do tendão extensor comum é indicativo de teste positivo. O teste de Maudsley apresenta alta sensibilidade (88%), o que significa que nos pacientes com epicondilite ele quase sempre será positivo, no entanto sua especificidade é baixa (<10%), significando que mesmo em pacientes sem epicondilite lateral o teste pode estar positivo.


Teste de Maudsley para o diagnóstico da epicondilite lateral do cotovelo ("tennis elbow / cotovelo do tenista")
Teste de Maudsley para o diagnóstico da epicondilite lateral do cotovelo ("tennis elbow / cotovelo do tenista")

Teste do levantamento da cadeira


Um teste que habitualmente desencadeia dor da epicondilite lateral é realizar o levantamento de uma cadeira com a palma da mão voltada para baixo (antebraço em pronação). A movimentação do cotovelo sem resistência costuma estar normal.


Teste do levantamento da cadeira com antebraço em pronação, dor na face lateral do cotovelo devido a epicondilite lateral
Teste do levantamento da cadeira com antebraço em pronação desencadeia dor na face lateral do cotovelo no paciente com epicondilite lateral.

Diagnóstico por imagem


Os exames de ultrassom e ressonância magnética são os mais utilizados no diagnóstico da capsulite adesiva. O ultrassom é um exame voltado para a avaliação de partes moles (músculos e tendões) e não identifica possíveis alterações ósseas (como alterações no úmero ou lesões de cartilagem). Sua vantagem é a praticidade e baixo custo; para uma avaliação inicial o ultrassom é bom exame no diagnóstico da epicondilite, se realizado por radiologista experiente na área.


A ressonância magnética tem sido cada vez mais utilizada. Sua vantagem é uma avaliação mais completa dos tendões, estruturas ósseas e cartilagem. Na epicondilite lateral, o achado mais comum é a tendinopatia do extensor comum (espessamento do tendão com pequenas fissuras no seu interior). Em lesões mais avançadas podemos identificar rupturas parciais do tendão extensor comum (lesão parcial intrasubstancial), podendo existir destacamento parcial ou total do tendão em relação à sua origem óssea no epicôndilo lateral (lesão insercional).

Imagem de ressonância magnética do cotovelo com lesão parcial do tendão extensor comum na epicondilite lateral
Imagem de ressonância magnética do cotovelo demonstra ruptura parcial do tendão extensor comum, com lesão intrasubstancial insercional (destacamento parcial tendíneo do epicôndilo lateral).

Tratamento


O tratamento da epicondilite lateral envolve múltiplas modalidades e depende de alguns fatores:

  • Tempo de evolução

  • Fatores causais

  • Nível de limitação

  • Tipo de atividade profissional

A maioria dos casos de epicondilite lateral (70 a 80%) apresenta evolução auto-limitada, com melhora espontânea em até 3 meses. Em uma parte dos casos a lesão torna-se crônica, causando limitação prolongada. O tratamento ideal deve ser individualizado de acordo com a fase da lesão e nível de dor e limitação. Abaixo apresentamos as opções de tratamento:


Correção funcional


Uma das medidas mais importantes no tratamento da epicondilite lateral é a identificação dos padrões de movimento e postura que desencadearam a lesão. É comum que o paciente não perceba atitudes posturais e movimentos que sobrecarregam o tendão extensor comum. O uso de computadores e celular está envolvido em muitos casos, da mesma forma que trabalhos e esforços repetitivos. Particularmente, o paciente deve ter atenção à sustentação prolongada do punho e antebraço. A correção funcional é medida essencial para que exista regeneração tendínea.


Medicamentos anti-inflamatórios


Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINH), como diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida, entre outros, possuem ação limitada no controle da epicondilite lateral. Devido ao caráter da lesão ser mais degenerativo do que inflamatório, os pacientes relatam pouca melhora com uso de AINH. Nas lesões mais agudas, com mais sinais inflamatórios, como inchaço no cotovelo (edema), limitação de movimento, dificuldade para dormir, o AINH auxilia no controle da dor. Corticoesteróides injetáveis de ação sistêmica (intra-muscular), como a betametasona, ou aplicados diretamente na lesão (infiltração) são utilizados na fase aguda.


Fisioterapia


A fisioterapia é uma modalidade muito utilizada e efetiva no tratamento da epicondilite. Seus objetivos incluem diminuição da sensibilização de dor regional com medidas analgésicas locais, soltura miofascial da musculatura do antebraço, ativação muscular para recuperação do trofismo, identificação e correção de padrões de movimento que sobrecarregam o tendão extensor comum.


Brace de contenção para antebraço


O "brace de contenção" aplicado no antebraço ("counterforce brace"), também chamado de "cinta para epicondlite lateral" tem o princípio de diminuir a força realizada pela musculatura extensora do antebraço e, consequentemente, diminuir a força de tração no tendão. Alguns estudos demonstram melhora do quadro de dor, mas sem eficiência comprovada como medida única. O brace é uma opção complementar de tratamento em pessoas que realizam esforços constantes. Para os praticantes de tênis, o brace de contenção contribui na diminuição da sobrecarga do tendão extensor comum e transição para retorno ao esporte após reabilitação.

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Brace de contenção (cinta para epicondilite lateral) ("counterforce brace") utilizado no tratamento da epicondilite lateral.

Infiltração


Existem algumas opções de infiltração (injeção de medicamentos diretamente ou ao redor da lesão) na epicondilite lateral. A mais comum é a infiltração com corticóides, como metilprednisolona, triancinolona, entre outros. Seu objetivo é diminuir a reação anti-inflamatória do tendão e peri-tendão. O corticóide não promove regeneração do tendão e não contribui significativamente para a melhora do quadro no longo prazo. Seu papel é principalmente melhorar os sintomas durante algumas semanas, enquanto outras medidas, como reabilitação e fortalecimento, promovem regeneração.


Outras substâncias que têm sido utilizadas para infiltração são o PRP (plama rico em plaquetas), que consiste em um material retirado do sangue do próprio paciente com fatores de crescimento, e o ácido hialurônico, substância utilizada no tratamento de artrose e lesões de cartilagem. Diferentemente dos corticóides, ambos têm o propósito de promover regeneração do tendão extensor, no entanto sua efetividade na epicondilite lateral ainda está sendo validada cientificamente.


Tratamento cirúrgico


A cirurgia é indicada nos casos em que não existe melhora da dor e disfunção com as medidas de reabilitação. O procedimento é realizado habitualmente por via aberta através de pequena incisão na parte lateral do cotovelo. Também existe a opção de cirurgia por video-artroscopia, mas é menos utilizada na epicondilite lateral, sem vantagens específicas em comparação à cirurgia aberta.


Na cirurgia a porção degenerada do tendão extensor radial curto do carpo e extensor comum dos dedos (processo chamado de "tendinose com hiperplasia angiofibroblástica") é ressecada e a porção saudável do tendão e do osso (epicôndilo lateral) são cruentadas para se estimular o processo de regeneração. Os resultados do tratamento cirúrgico são considerados muito bons, com melhora da dor na maioria dos casos.

Tratamento cirúrgico para epicondilite lateral: a porção degenerada do tendão extensor ("tendinose com hiperplasia angiofibroblástica") é retirada.
Tratamento cirúrgico para epicondilite lateral: a porção degenerada do tendão extensor é retirada ("tendinose com hiperplasia angiofibroblástica").

Referências:


Cha YK, Kim S-J, Park NH, Kim JY, Kim JH, Park JY. Magnetic resonance imaging of patients with lateral epicondylitis: Relationship between pain and severity of imaging features in elbow joints. Acta Orthop Traumatol Turc. 2019 Sep;53(5):366–71.


Duncan J, Duncan R, Bansal S, Davenport D, Hacker A. Lateral epicondylitis: the condition and current management strategies. Br J Hosp Med. 2019 Nov 2;80(11):647–51.


Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow. Am J Med. 2013 Apr;126(4):357.e1–6.

Fernando Brandao medico ortopedista especialista em ombro e cotovelo

Autor:

Dr. Fernando Brandão de Andrade e Silva é médico ortopedista especialista em cirurgia do ombro e cotovelo, com graduação pela Faculdade de Medicina da USP, residência médica no IOT-HCFMUSP e doutorado no Departamento de Ortopedia da USP. Atua na área de assistência, ensino e pesquisa no Hospital das Clínicas da USP. Realiza atendimento em clínica particular e cirurgias nos principais hospitais de São Paulo.